Από Μάριο Στρούθο Παιδοψυχίατρο

Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή στην παιδική και εφηβική ηλικία

Μάριος Στρούθος

Τι είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΔ);

Όλα τα παιδιά έχουν ανησυχίες και αμφιβολίες, αλλά η ΙΨΔ είναι κάτι παραπάνω από απλές ανησυχίες και αμφιβολίες. Η ΙΨΔ είναι μια χρόνια πάθηση, η οποία ανήκει στην ομάδα των αγχωδών διαταραχών. Χαρακτηρίζεται από ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμούς που προκαλούν μεγάλη δυσφορία, απασχολούν σημαντικό μέρος από το χρόνο του παιδιού και επηρεάζουν τη λειτουργικότητά του στις καθημερινές του δραστηριότητες καθώς και τις σχέσεις του.

Τι είναι οι ιδεοληψίες;

Οι ιδεοληψίες είναι ανεπιθύμητες, ανησυχητικές η τρομαχτικές σκέψεις, εικόνες ή παρορμήσεις οι οποίες εισβάλλουν επαναληπτικά και επίμονα στο μυαλό του παιδιού. Το παιδί τις αναγνωρίζει ως δικές του σκέψεις και προσπαθεί να αντισταθεί και να τις διώξει από το μυαλό του, χωρίς όμως να το πετυχαίνει πάντα.

Συχνά περιλαμβάνουν:

  • πιθανή μόλυνση από μικρόβια ή βρωμιά στο περιβάλλον (φόβος ότι θα λερωθεί η θα κολλήσει κάτι από τα πόμολα, τα τραπέζια, τις κοινωνικές επαφές, τις χειραψίες, τα φιλιά)
  • σκέψεις αμφιβολίας για πράγματα που θα μπορούσαν δυνητικά να βλάψουν τον εαυτό του ή τους άλλους (Αν έκλεισε τη βρύση/τον θερμοσίφωνα/το μάτι της κουζίνας, το παράθυρο/την πόρτα και αν θα εισβάλουν κλέφτες στο σπίτι)
  • ότι θα πάθει κάτι κακό, κάποια ασθένεια ή ακόμα και ότι θα πεθάνει το ίδιο το παιδί ή κάποιος συγγενής
  • ανάγκη για συμμετρία, τάξη και ακρίβεια (αν τα βιβλία δεν είναι σωστά στοιχισμένα στη βιβλιοθήκη, τα αντικείμενα στο γραφείο, τα παπούτσια στη σειρά τότε θα συμβεί κάτι κακό)
  • τυχερούς και γρουσούζικους αριθμούς
  • επιθετικές και σεξουαλικές σκέψεις/παρορμήσεις (ότι μπορεί να χάσει τον έλεγχο και να μαχαιρωθεί, παρόρμηση να βρίσει μέσα στην εκκλησία, μήπως θα γίνω ομοφυλόφιλος)
  • λέξεις ή φράσεις που επαναλαμβάνονται χωρίς λόγο, θεωρητικές συζήτησης με τον εαυτό του για διάφορα συνήθως άλυτα θέματα (ποιο είναι το νόημα της ζωής;)
  • θρησκευτικές σκέψεις (μήπως θα πάω στην κόλαση;)

Τι είναι οι ψυχαναγκασμοί;

Οι ψυχαναγκασμοί είναι επαναληπτικές και επίμονες συμπεριφορές, τελετουργίες ή νοητικές δραστηριότητες που εκτελούνται για να εξουδετερώσουν προσωρινά το άγχος που έχουν προκαλέσει οι ιδεοληψίες. Συχνά περιλαμβάνουν:

  • πλύσιμο (χεριών, δοντιών, μπάνιο/ντους)
  • καθαριότητα (δωματίου ή κάποιου αντικειμένου)
  • έλεγχο (της μελέτης ή σχολικών εργασιών, ότι έχουν κλείσει πόρτες/παράθυρα/ηλεκτρικές συσκευές)
  • άγγιγμα αντικειμένων
  • τάξη και συμμετρία (π.χ. η τοποθέτηση αντικειμένων σε ακριβείς αποστάσεις μεταξύ τους, να βλέπουν στην ίδια κατεύθυνση, η δημιουργία ενός ακριβούς γεωμετρικού σχήματος)
  • η συλλογή φαινομενικά άχρηστων αντικειμένων
  • μέτρημα
  • λεκτική ή νοητική επανάληψη συγκεκριμένων λέξεων, φράσεων ή εικόνων
  • ερωτήσεις επιβεβαίωσης (π.χ. Είμαι καλά; Είμαι καλό παιδί; Μ’ αγαπάς)
  • θρησκευτικοί ψυχαναγκασμοί (να κάνει επαναληπτικά την προσευχή του, τον σταυρό του ή να ασπάζεται επαναληπτικά θρησκευτικές εικόνες)

Συνήθως, συγκεκριμένοι τύποι ιδεοληψιών ακολουθούνται από συγκεκριμένου τύπου ψυχαναγκασμούς. Για παράδειγμα, οι ιδεοληψίες μόλυνσης συνήθως συνοδεύονται από ψυχαναγκαστικό πλύσιμο, ενώ οι ιδεοληψίες αμφιβολίας συνοδεύονται από ψυχαναγκασμούς ελέγχου.

Ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι έχουν τη τάση να εμφανίζουν 4-5 διαφορετικές ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμους που μπορεί να εναλλάσσονται με την πάροδο του χρόνου, καθώς και ότι η παρουσία ψυχαναγκασμών, χωρίς ιδεοληψίες συναντάται πιο συχνά σε μικρές ηλικίες παρά στην εφηβεία.

Σημεία που μπορεί να προσέξουν οι γονείς

  • Τοξικές δερματίτιδες (κόκκινα και ερεθισμένα χέρια από το συχνό πλύσιμο), αυξημένη κατανάλωση σαπουνιού/σαμπουάν, υψηλοί λογαριασμοί νερού (μπάνια και πλυντήρια), σημαντική αύξηση ρούχων για πλύσιμο
  • Αύξηση του χρόνου μελέτης, χωρίς το αναμενόμενο αποτέλεσμα (π.χ. επαναληπτικό σβήσιμο και γράψιμο της ίδιας σχολικής εργασίας), πτώση στη σχολική απόδοση
  • Αιτήματα σε μέλη της οικογένειας να επαναλάβουν παράξενες φράσεις η να απαντήσουν στην ίδια ερώτηση, επίμονος φόβος για κάποια ασθένεια ή ότι κάτι κακό θα συμβεί σε κάποιον, συνεχείς ερωτήσεις που αφορούν στην υγεία μελών της οικογένειας
  • Υπερβολικός χρόνος προετοιμασίας για ύπνο το βράδυ ή για το σχολείο το πρωί

Πως επηρεάζεται η ζωή των παιδιών και των εφήβων με ΙΨΔ;

Συχνά αισθάνονται ντροπή για τα συμπτώματά τους και φόβο ότι θα τρελαθούν, με αποτέλεσμα να τα αποκρύπτουν και ως εκ τούτου να μην λαμβάνουν βοήθεια. Τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι γνωρίζουν τη ματαιότητα των σκέψεων και των πράξεών τους και σε αρχικά στάδια προσπαθούν να αντισταθούν στις ιδεοληψίες και στους ψυχαναγκασμούς. Ορισμένα παιδιά μπορούν να ελέγξουν τα συμπτώματά τους κατά τη διάρκεια του σχολείου ή όταν βρίσκονται εκτός οικίας, αλλά η αντίσταση προκαλεί αύξηση του άγχους και δυσφορία. Με την πάροδο του χρόνου η αντίσταση μειώνεται και η ΙΨΔ γίνεται πιο εμφανής. Ξυπνώντας το πρωί, το παιδί πρέπει να εκτελέσει τους ψυχαναγκασμούς για να πάει η μέρα του καλά και το βράδυ πρέπει να ολοκληρώσει τις τελετουργίες για να μπορέσει να κοιμηθεί.

τη σχολική του απόδοση, τις εξωσχολικές του δραστηριότητες, την αυτοεκτίμησή του, καθώς και τις σχέσεις του με τους φίλους του και με τους γονείς του. Το παιδί, επίσης, μπορεί να παρουσιάσει προβλήματα διαχείρισης θυμού, ειδικά με τους γονείς του, όταν αυτοί αρνούνται ή δυσκολεύονται να συνεργαστούν στην εκτέλεση των ψυχαναγκασμών του.

 

Πόσο συχνή είναι Η ΙΨΔ στα παιδιά και τους εφήβους;

Υπολογίζεται ότι περίπου 1 στα 200 παιδιά πάσχει από ΙΨΔ, αλλά μερικές μελέτες επισημαίνουν ότι ο επιπολασμός φτάνει μέχρι και 3%. Συνήθως εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας 7–12 χρόνων. Επίσης, τουλάχιστον το ένα τρίτο των ενηλίκων με ΙΨΔ παρουσιάζουν έναρξη της νόσου στην παιδική ηλικία.

Συννοσηρότητα

Άλλες ψυχιατρικές διαταραχές που συχνά συνοδεύουν την ΙΨΔ κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και εφηβείας (σε ποσοστό περίπου 75%), μπορεί να περιπλέξουν τη διάγνωση και τη θεραπεία της ΙΨΔ. Περιλαμβάνουν άλλες αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, διαταραχές συμπεριφοράς, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και τριχοτιλλομανία. Επίσης φαίνεται να υπάρχει μια γενετική σχέση με τις διαταραχές μυοσπασμάτων, κυρίως το σύνδρομο >Tourette> (πολλαπλά κινητικά και φωνητικά τικ).

Ποια είναι τα αίτια της ΙΨΔ;

Πρωταρχικό ρόλο στην αιτιολογία της ΙΨΔ έχουν οι νευροβιολογικοί παράγοντες. Νευροαπεικονιστικές μελέτες φανερώνουν δυσλειτουργία στα κυκλώματα που ενώνουν τα βασικά γάγγλια με τον προμετωπιαίο φλοιό του εγκεφάλου. Επιπρόσθετα, η αποτελεσματικότητα των αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης SSRI στη θεραπεία της ΙΨΔ στα παιδιά αποτελεί το κυριότερο στοιχείο που στηρίζει την υπόθεση ότι οι κεντρικές οδοί της σεροτονίνης σχετίζονται με την παθοφυσιολογία της νόσου.

Υπάρχουν επίσης ισχυρές ενδείξεις ότι η νόσος έχει οικογενή χαρακτήρα και αυτό φαίνεται από τον αυξημένο επιπολασμό ΙΨΔ, άλλων αγχωδών διαταραχών και ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων σε ένα ή περισσότερα συγγενικά πρόσωπα των παιδιών με ΙΨΔ. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι το παιδί απαραίτητα θα εμφανίσει συμπτώματα εάν ο ένας γονέας έχει τη διαταραχή. Επίσης το παιδί μπορεί να νοσήσει, χωρίς να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ΙΨΔ.

Η επισήμανση των βιολογικών παραγόντων και της γεννητικής προδιάθεσης στην αιτιολογία της ΙΨΔ δεν αναιρεί τη σημαντικότητα των ψυχολογικών παραγόντων. Στρεσσογόνα γεγονότα ζωής (σχολική έναρξη, απώλεια αγαπημένου προσώπου, ασθένεια) παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση και επιδείνωση των συμπτωμάτων, αλλά  συχνά λειτουργούν ως εκλυτικοί παράγοντες.

Γιατί να αναζητήσει ο γονέας παιδοψυχιατρική εκτίμηση και θεραπεία για το παιδί του;

Η >ΙΨΔ είναι μια χρόνια νόσος και η πιθανότητα ίασης χωρίς θεραπεία είναι πολύ μικρή. Επίσης, μπορεί να επιφέρει σημαντικά προβλήματα στη ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη, αλλά και έκπτωση της λειτουργικότητάς του στους διάφορους τομείς της καθημερινής του ζωής (π.χ. στο σχολείο, στις φιλίες).

Ποια είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την >ΙΨΔ στα παιδιά και στους εφήβους;

Οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την αντιμετώπιση της >ΙΨΔ στα παιδιά είναι η φαρμακευτική αγωγή και η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία. Αυτοί οι δύο τρόποι αντιμετώπισης της διαταραχής δεν είναι ανταγωνιστικοί και τα περισσότερα παιδιά που υποφέρουν από ΙΨΔ μπορούν να ωφεληθούν από το συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης.

Τι είδος φάρμακα βοηθούν τα παιδιά;

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι φάρμακα που αναστέλλουν την απορρόφηση του νευροδιαβιβαστή σεροτονίνη μειώνουν σε αρκετό βαθμό τα συμπτώματα της ΙΨΔ (ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμούς) σε 70–80% των παιδιών που υποφέρουν από αυτήν, ενώ η απουσία μειζόνων συμπτωμάτων παρατηρείται μόνο σε ένα στα πέντε παιδιά που λαμβάνουν αγωγή. Τα φάρμακα αυτά είναι γνωστά ως εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) και περιλαμβάνουν τη φλουοξετίνη, τη παροξετίνη, τη φλουβοξαμίνη τη σερτραλίνη, τη σιταλοπράμη και την εσιταλοπράμη. Η φαρμακευτική αγωγή ενδείκνυται για παιδιά με μέτρια έως σοβαρού βαθμού συμπτωματολογία.

Υπάρχει άμεση βελτίωση με την φαρμακευτική αγωγή;

Η βελτίωση των συμπτωμάτων δεν είναι άμεση και συνήθως παρατηρείται μετά από τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Εάν το παιδί δεν ανταποκριθεί στο συνταγογραφημένο φάρμακο ή παρουσιάσει σημαντικές παρενέργειες, ο παιδοψυχίατρος μπορεί να δοκιμάσει κάποιο άλλο  φάρμακο της κατηγορίας των SSRI. Επίσης, εάν το παιδί εμφανίσει μόνο μικρή βελτίωση, ένα δεύτερο >SSRI> μπορεί να ενισχύσει τη δράση του πρώτου.

Για πόσο διάστημα θα χρειαστεί να παίρνει το παιδί φαρμακευτική αγωγή;

Η φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρει μια μόνιμη θεραπεία για την ΙΨΔ. Πολύ συχνά, όταν η αγωγή διακοπεί, το παιδί υποτροπιάζει εντός μερικών εβδομάδων ή μηνών. Γι’ αυτό το λόγο πολλοί προτείνουν ότι η θεραπεία πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον έναν χρόνο, ακόμη και όταν τα συμπτώματα έχουν εξαφανιστεί. Εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, συνήθως το παιδί βελτιώνεται με την επανέναρξη της αγωγής.

Τι είναι η Συμπεριφορική Θεραπεία και η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία;

Η συμπεριφορική Θεραπεία στην αντιμετώπιση της ΙΨΔ αφορά κυρίως στη σταδιακή έκθεση του παιδιού σε καταστάσεις που του προκαλούν άγχος ή φόβο, με τη συμφωνία ότι δεν θα εκτελούνται οι ψυχαναγκασμοί που συνδέονται με τις ιδεοληψίες. Με αυτό τον τρόπο το παιδί αναγνωρίζει ότι το άγχος τελικά μειώνεται, χωρίς να πραγματοποιούνται αυτά που φοβάται, με αποτέλεσμα να αισθάνεται ότι κερδίζει τη μάχη του ενάντια στην ΙΨΔ.

Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία είναι η πιο αποτελεσματική ψυχοθεραπεία για την αντιμετώπιση της ΙΨΔ στα παιδιά. Η επιτυχία της ως μονοθεραπεία είναι αποτελεσματική στο 50% των παιδιών και εφήβων.

Η Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία περιλαμβάνει κάποιες από τις τεχνικές της συμπεριφορικής θεραπείας. Επίσης βοηθά τα παιδιά να εντοπίσουν και να κατανοήσουν τις δυσλειτουργικές πεποιθήσεις  και τα λάθη που κάνουν στην επεξεργασία των εισερχομένων πληροφοριών, έτσι ώστε να μπορούν να αντιδρούν με διαφορετικό τρόπο σε καταστάσεις, οι οποίες τους προκαλούν ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμούς. Αυτό μερικές φορές αποδεικνύεται δύσκολο στα πολύ μικρά παιδιά, λόγο της “μαγικής σκέψης” που χαρακτηρίζει αυτές της ηλικίες (επειδή πιστεύουν ότι “αυτό που σκέφτομαι, θα γίνει”), με αποτέλεσμα να μην αναγνωρίζουν τις ιδεοληψίες τους ως παράλογες.

Για να είναι αποτελεσματικές αυτές οι θεραπευτικές προσεγγίσεις το παιδί χρειάζεται να έχει κίνητρο και θετική στάση προς τη θεραπεία, ενώ η συμμετοχή των γονέων ως συν-θεραπευτές, υπό τις οδηγίες του θεραπευτή, αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας.

Τι είναι η Έκθεση και Παρεμπόδιση της Αντίδρασης (ΕΠΑ);

Η ΕΠΑ είναι μια από τις τεχνικές που χρησιμοποιείται συχνά στη θεραπεία της >ΙΨΔ. Με αυτή τη τεχνική το παιδί προσπαθεί να έρθει αντιμέτωπο με τις ιδεοληψίες του και ενθαρρύνεται από τον θεραπευτή και την οικογένειά του να αποφύγει να εκτελέσει τον ψυχαναγκασμό.

Για παράδειγμα, ένα παιδί ανησυχεί ότι εάν αγγίξει την πόρτα στην είσοδο της πολυκατοικίας που μένει, θα μολυνθεί από μικρόβια και μετά πλένει τα χέρια του ακατάπαυστα. Το παιδί ενθαρρύνεται να αγγίξει την συγκεκριμένη πόρτα και στη συνέχεια ενθαρρύνεται να αποφύγει να πλύνει τα χέρια του για μεγάλο χρονικό διάστημα και έως ότου μειωθεί το άγχος που νιώθει. Όταν αυτή η διαδικασία επαναληφθεί αρκετές φορές, το άγχος που σχετίζεται με την ιδεοληψία σταδιακά μειώνεται, όπως και η ανάγκη του να εκτελεστεί τον ψυχαναγκασμό.

Πως θα πείσω το παιδί μου να δοκιμάσει Έκθεση και Παρεμπόδιση της Αντίδρασης;

Σε πρώτη φάση η ιδέα της ΕΠΑ μπορεί να φανεί πολύ τρομακτική και δύσκολη στο παιδί/έφηβο ή/και στους γονείς του. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι αρκετά έμπειρος για να εξηγήσει στο παιδί πώς λειτουργεί η θεραπεία, με τρόπο που μπορεί το παιδί να κατανοήσει. Επίσης πρέπει να εξηγήσει ότι παρά την πιθανή αύξηση του άγχους στην αρχική φάση της θεραπείας, στην πορεία αυτό  σταδιακά μειώνεται και παραμένει σε χαμηλά επίπεδα.

Γιατί κάποιοι προτείνουν τον συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας;

Η φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρει μόνιμη θεραπεία διότι από μόνη της δεν αλλάζει το μοτίβο της συμπεριφοράς και σκέψης, οπότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής μετά τη διακοπή της αγωγής. Από την άλλη πλευρά, όταν τα επίπεδα του άγχους είναι πολύ ψηλά, το παιδί αδυνατεί να αξιοποιήσει αυτά που προσφέρει η ψυχοθεραπεία. Οπότε η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να βοηθήσει στο να μειωθούν τα επίπεδα του άγχους και να επιτρέψει μια πιο θετική στάση προς την ψυχοθεραπεία.

Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ΙΨΔ, η  ψυχοθεραπεία από μόνη της δεν προσφέρει καλά αποτελέσματα και θα πρέπει να συνδυάζεται με SSRI.