Περιγεννητικά αίτια εγκεφαλικής παράλυσης

Από Χριστίνα Καραολή Νεογνολόγο

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η Εγκεφαλική Παράλυση (ΕΠ) αποτελεί σημαντική αιτία παιδικής αναπηρίας και είναι στενά συνδεδεμένη με την κύηση και την περιγεννητική περίοδο. Θεωρείται ότι η συχνότητα της ίσως αντανακλά την περιγεννητική φροντίδα.

Είναι αξιοσημείωτο ότι χρειάστηκαν 150 χρόνια μετά την εισήγηση του Little, που πρώτος την περιέγραψε και εντόπισε σειρά περιγεννητικών αιτίων, για να υπάρξει αντιπροσωπευτικός και πλήρης ορισμός της ΕΠ.1

Η ΕΠ αποτελεί ομάδα αναπτυξιακών διαταραχών κίνησης ή θέσης, που οφείλονται σε μη προοδευτικές βλάβες στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο και οδηγούν σε μειωμένες δραστηριότητες. Οι κινητικές διαταραχές συνοδεύονται συχνά από αισθητηριακές, μαθησιακές, επικοινωνιακές διαταραχές, προβλήματα αντίληψης ή συμπεριφοράς, σπασμούς.2

Μέσα από τη μελέτη των λαθών του ηγήτορα Little και αργότερα των Osler και Freud, οδηγηθήκαμε στην κατανόηση της σύνθετης και πολύπλοκης πορείας της ΕΠ.  Σήμερα είναι σαφές ότι η ΕΠ είναι το τέρμα της «συνήθους τελικής οδού», αλλά οφείλεται σε αριθμό αιτίων, μεταξύ των οποίων σημαντική θέση κατέχει η περιγεννητική ασφυξία.

Η ΕΠ αποτελεί κλινική διάγνωση, αφού δεν υπάρχει εργαστηριακή ή ιστολογική δοκιμασία πλήρως συμβατή, παρά τη χρησιμότητα της αξονικής και κυρίως της Μαγνητικής Τομογραφίας. Εξ άλλου κάποια παιδιά με ΕΠ έχουν φυσιολογική νευροαπεικόνιση.  Παρά τις δυσκολίες στην καταγραφή της ΕΠ, φαίνεται ότι η συχνότητα είναι αξιοσημείωτα παρόμοια στις αναπτυγμένες χώρες και αντιστοιχεί σε 1,5 – 2,5/1000 ζώντα νεογνά.  Η τάση της παρέμεινε σταθερή για τα προηγούμενα 40 χρόνια, παρά την πρόοδο στην περιγεννητική φροντίδα. Καταγράφεται μια μέτρια αύξηση τις τελευταίες δεκαετίες του 20ού αιώνα (1980-2000), που ίσως οφείλεται στην αύξηση της επιβίωσης των Πολύ Χαμηλού Βάρους Γέννησης (ΠΧΒΓ) πρόωρων νεογνών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αύξηση αυτή έχει σταθεροποιηθεί και βρίσκεται σε πτώση.3,4,5

Η εγκεφαλική βλάβη που οδηγεί σε ΕΠ μπορεί να εντοπίζεται στην προγεννητική ή περιγεννητική περίοδο. Περίπου 10% της ΕΠ αφορά απώτερη μετά τον τοκετό περίοδο  (συνοδός ή όψιμη ΕΠ), με κύριες αιτίες την κρανιοεγκεφαλική κάκωση, λοιμώξεις εγκεφάλου, υποξία, σοβαρή αφυδάτωση. Γεγονότα στον τοκετό μαζί με απώτερα μετά τον τοκετό αίτια αποτελούν περίπου 20% όλων των περιπτώσεων ΕΠ.  Αυτό σημαίνει ότι 80% της ΕΠ οφείλεται σε ενδομήτριο πρόβλημα ή είναι αποτέλεσμα υποξικής ισχαιμικής βλάβης, λόγω δυσκολίας διατήρησης φυσιολογικής Αρτηριακής Πίεσης και οξυγόνωσης, σε πολύ  πρόωρα νεογνά.5,6

 

ΤΟ ΠΑΝΟΡΑΜΑ ΤΗΣ ΕΠ ΣΤΑ ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ

Η μεγάλη πρόοδος στην Εμβρυομητρική  Ιατρική και Νεογνολογία, οδήγησε σε απρόσμενη αύξηση της επιβίωσης για πολύ πρόωρα (<32 εβδομάδων) και εξαιρετικά πρόωρα (<28 εβδομάδων) νεογνά. Παραμένει όμως η πρόκληση για πρόληψη των νευροαναπτυξιακών προβλημάτων σε αυτόν του υψηλού κινδύνου πληθυσμό.

Δεδομένης της δυναμικής φύσης της ΕΠ, πρέπει να εντοπίζονται οι παράγοντες κινδύνου, ο χρόνος δράσης τους, το είδος της βλάβης και ο τύπος της ΕΠ.  Είναι γνωστό ότι καμιά νευροαπεικονιστική μέθοδος δεν ανιχνεύει >95% της ΕΠ.7  Επίσης υπάρχει μεγάλη δυναμική αλλαγή θέσης, τόνου και εκούσιας κινητικότητας στον 1ο χρόνο ζωής (διόρθωση της ηλικίας). Αποτέλεσμα η αδυναμία επίτευξης των αναφερθέντων στόχων σε όλες τις περιπτώσεις. 3,4,5

Όπως φαίνεται σε πρόσφατες μελέτες, σε νεογνά 23-26 εβδομάδων και ΒΓ < 1000 gr, το 1/2 – 2/3 είναι χωρίς αναπηρία στην ηλικία των 2 ετών, 23-26% έχουν ήπια – μέτρια αναπηρία με μαθησιακές δυσκολίες ( Baylay  MDI   score 70-84). Τέλος 12-24% έχουν σοβαρή αναπηρία που χαρακτηρίζεται σαν ανικανότητα βάδισης, τύφλωση, κώφωση, νοητική υστέρηση ή υδροκέφαλος με βαλβίδα. Καλύτερα ποσοστά έχουν τα νεογνά που πήραν Επιφανειοδραστικό παράγοντα. Τα ποσοστά ΕΠ είναι πολύ υψηλότερα στις μικρότερες ηλικίες, με τον υψηλότερο κίνδυνο να καταγράφεται στα <24 εβδ. και <750 gr.  Σε αυτά αναφέρεται νευροαναπτυξιακή αναπηρία 60%, ένα στα τρία επιζώντα έχει μια μορφή ΕΠ και ένα στα δύο μαθησιακές δυσκολίες. Μετά το 1990 παρατηρείται αύξηση της ΕΠ κατά 1,75 φορές, λόγω της αύξησης της επιβίωσης των ΠΧΒΓ νεογνών από 25% σε 80%.8-11

Διάφορα νεογνολογικά προβλήματα που επιδέχονται παρέμβαση προσελκύουν το ενδιαφέρον στην πρόσφατη βιβλιογραφία. Οι λοιμώξεις κατέχουν εξέχουσα θέση αφού τα 2/3 των νεογνών στη ΜΕΝΝ παρουσιάζουν λοίμωξη κυρίως όψιμη. Διαπιστώνεται ότι 1 στα 5 νεογνά με σηψαιμία, μηνιγγίτιδα, νεκρωτική εντεροκολίτιδα κυρίως χειρουργηθείσα, αναπτύσσουν ΕΠ.  Αναπτυξιακή αναπηρία (Baylay MDI < 70) έχουν 33-42% έναντι 22% των νεογνών χωρίς λοίμωξη. Η σχέση λοίμωξης και νευροαναπτυξιακής αναπηρίας είναι ιδιαίτερα σαφής, όταν σχετίζεται με βρογχοπνευμονική δυσπλασία (ΒΠΔ), χορήγηση στεροειδών στη ΜΕΝΝ και παρεγχυματική εγκεφαλική βλάβη στο υπερηχογράφημα. Αυτοί οι τρεις μείζονες παράγοντες προαγγέλλουν κακή έκβαση στα ΠΧΒΓ νεογνά. Διαπιστώνεται επίσης ότι όταν μειώνονται σοβαρές εγκεφαλικές αιμορραγίες τα ποσοστά της ΕΠ δεν βελτιώνονται. Αυτό δείχνει ότι η εγκεφαλική αιμορραγία δεν είναι η κύρια οδός για ΕΠ και ότι ενέχονται και άλλοι παθογενετικοί μηχανισμοί.12,13,14

Η χρήση του εισπνεόμενου ΝΟ (μονοξείδιο αζώτου) για την αναπνευστική ανεπάρκεια έχει ευνοϊκή επίδραση στην νευροαναπτυξιακή εξέλιξη.  Αναφέρεται μείωση κινδύνου κατά 50% συγκριτικά με μάρτυρες.15

Η σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί σημαντικό δείκτη βαρύτητας νευροαναπτυξιακής, προσαρμοστικής και επικοινωνιακής αναπηρίας στην προσχολική ηλικία. Το πρόβλημα επιδεινώνεται όταν συνδυάζεται με εγκεφαλική αιμορραγία, ΒΠΔ, ή και με τα δύο.16

Συμπερασματικά, η πρόοδος στην κατανόηση των μηχανισμών της ΕΠ, η εξεύρεση παρεμβάσεων για μείωση της συν-νοσηρότητας, η κατανόηση των μηχανισμών νευροπροστασίας – νευροαναπτυξιακής ευαισθησίας, η εφαρμογή στρατηγικών νευροπροστασίας και υποστήριξης της οικογένειας, θα μειώσουν τη συχνότητα αλλά και τη βαρύτητα της ΕΠ στα όρια της βιωσιμότητας.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΑΥΞΗΣΗ

Το Βάρος σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης είναι μόνο μία  παράμετρος της ανάπτυξης.  Υπάρχει αμφιβολία αν είναι δυνατό να χαρακτηρίζεται το ιστορικό ενδομήτριας αύξησης από τις σωματομετρικές αναλογίες. Επίσης δεν είναι σαφές αν υπάρχει ένα μοναδικό πρότυπο ανάπτυξης διαφόρων μερών του σώματος, που να ισχύει για όλα τα έμβρυα.  Για να εκτιμηθεί σωστά η σχέση ΕΠ και ενδομήτριας αύξησης πρέπει να πληρούνται οι εξής προϋποθέσεις:

α)   Η εκτίμηση του Βάρους Γέννησης (ΒΓ) να γίνεται αναλόγως της Ηλικίας Κύησης (ΗΚ), αφού η ΗΚ αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για ΕΠ. β) Ο πληθυσμός της μελέτης να μην είναι επιλεγμένος.  γ) Χρήση σωστών και  κατάλληλων πινάκων Εκατοστιαίας Θέσης (ΕΘ) (Σύγχρονοι, προσαρμοσμένοι αναλόγως φύλου, εθνικότητας, ύψους μητέρας, αριθμός προηγούμενων τοκετών), δ) Εκτίμηση του βάρους των πρόωρων με βάση πίνακες ενδομήτριας ανάπτυξης υγιών εμβρύων ανάλογης ηλικίας, προσαρμοσμένους. ε) Κατάλληλοι παρονομαστές π.χ. περίληψη ή όχι των νεογνικών θανάτων. στ) Μέγεθος έναντι ανάπτυξης/σχήματος, για αξιολόγηση αν η αύξηση είναι η αναμενόμενη, με δύο ή περισσότερες μετρήσεις, με απόσταση ενός μηνός. 17,18  Είναι λοιπόν σαφές ότι υπάρχουν εμφανείς αδυναμίες και πολλές φορές αντικρουόμενες απόψεις στις διάφορες μελέτες, για εξαγωγή τελικών συμπερασμάτων.

Τα στοιχεία που ακολουθούν βασίζονται σε μελέτες όπου η ενδομήτρια ανάπτυξη κρίθηκε από παραλλαγές στο βάρος (π.χ. ΒΓ για την ΗΚ) ή χρησιμοποιήθηκαν εμβρυϊκοί πίνακες για την εκτίμηση της ανάπτυξης.

Σε όλες τις ηλικίες κύησης, νεογνά που είναι μικρότερα ή μεγαλύτερα από το αναμενόμενο βάρος, έχουν προοδευτικά αυξανόμενο κίνδυνο ΕΠ.  Αυτό ισχύει για όλους τους τύπους της ΕΠ, η βαρύτητα της οποίας σχετίζεται με το βαθμό απόκλισης του βάρους. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στα αγόρια που είναι μικρά για την ΗΚ (SGA), εξαφανίζεται όμως ή αναστρέφεται για τα > 90ή ΕΘ.18-23

 

 

 

 

Τα ερωτηματικά που εξακολουθούν να υπάρχουν είναι:

  • Ποιες είναι οι «γνωστές αιτίες» διαταραχής της ενδομήτριας αύξησης;
  • Είναι αυτές παράγοντες κινδύνου ΕΠ;
  • Αν ναι, είναι η διαταραχή της ανάπτυξης μέρος του παθογενετικού μηχανισμού;
  • Μπορεί η σωστή παρακολούθηση να καθορίσει το χρόνο επίδρασης της αιτίας που οδηγεί σε ΕΠ;
  • Μπορεί η παθολογική αύξηση να προκαλέσει από μόνη της ΕΠ και η εγκεφαλική βλάβη προηγείται ή ακολουθεί τη διαταραχή της αύξησης;
  • Ποια είναι η αιτία που ο εγκέφαλος του αγοριού είναι πιο ευαίσθητος και πιο επιρρεπής στην ΕΠ;

Τα περισσότερα λοιπόν γεγονότα που συνδέουν την ΕΠ με την ενδομήτρια ανάπτυξη είναι κρυμμένα, αν και η αποκάλυψή τους είναι πολύ κοντά.

Η διαταραχή της αύξησης μπορεί να είναι το πρώτο κρίσιμο σημάδι, ότι εξελίσσεται ενδομήτρια παθολογία. Αυτό είναι ένδειξη στενής παρακολούθησης, διερεύνησης αιτίου, πιθανής θεραπείας ή πρόκλησης τοκετού με ευνοϊκές συνθήκες πριν προκληθεί εγκεφαλική βλάβη. Η ανησυχία είναι μεγαλύτερη για τα αγόρια, δίδυμα ή πολύδυμα, μεγάλη απόκλιση βάρους, ή συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου (π.χ. λοίμωξη μητέρας, θρομβοφιλία κ.ά.).18-23 Η εφαρμογή ευρύτερων μαιευτικών μέτρων δημόσιας υγείας, π.χ. εμπλουτισμός διατροφής της εγκύου με διάφορες ουσίες (macronutrients) αποτελεί θέμα ανοικτό για συζήτηση και απόδειξη.24

 

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΠ ΣΤΙΣ ΠΟΛΥΔΥΜΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ

Ο αυξημένος κίνδυνος ΕΠ στις πολύδυμες κυήσεις αναγνωρίστηκε από τον Freud πριν ένα αιώνα και επιβεβαιώνεται σήμερα από τη βιβλιογραφία. Καταγράφεται κατά 5-10 φορές μεγαλύτερος και ο κύριος λόγος είναι η μεγαλύτερη αναλογία των πρόωρων τοκετών στις πολύδυμες. Τα δίδυμα ευθύνονται για το 5-10% της ΕΠ και έχουν διπλάσιο κίνδυνο ΕΠ, ενώ τα τρίδυμα έχουν 13πλάσιο κίνδυνο σε σύγκριση με μονόδυμα.25,26

Σημαντικός παράγοντας κινδύνου το ΒΓ, με μεγαλύτερη αύξηση κινδύνου όσο αυτό μειώνεται.  Επίσης στα δίδυμα όσο μικρότερο είναι το ΒΓ, τόσο μεγαλύτερη η αναλογία μονοζυγωτικών (<1500 gr  41%, >2500 gr 28%).  Για τα ΒΓ <2500 gr δεν διαπιστώνεται σημαντική αύξηση κινδύνου ΕΠ σε σύγκριση με μονόδυμα. Για τα 2500 gr υπάρχει 3-4πλάσιος κίνδυνος. Η διαφορά στην επίπτωση της ΕΠ καθορίζεται από: α) Μεγαλύτερη αναλογία πρόωρων ή ΠΧΒΓ νεογνών. β) Κάποιον άλλο παράγοντα, καθοριστικό στην πορεία της πολύδυμης κύησης.  Ο κίνδυνος ΕΠ αυξάνεται πολύ περισσότερο στα μονοχωριακά δίδυμα, είναι ανεξάρτητος του ΒΓ, και υψηλότερος όταν είναι του ιδίου φύλου. Αυτό είναι ιδιαίτερα αντιληπτό στο επιζών δίδυμο με ενδομήτριο κυρίως στο 2ο τρίμηνο ή πρώιμο νεογνικό θάνατο του άλλου διδύμου (1:10 σε σύγκριση με 1:400 στο γενικό πληθυσμό). Τα χαμηλού βάρους γέννησης σε αυτή την ομάδα κινδυνεύουν πολύ περισσότερο, και ιδιαίτερα όταν είναι του ιδίου φύλου. Αν και τα δύο επιβιώσουν, αυτά του ιδίου φύλου είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο, ιδιαίτερα στα μεγαλύτερα βάρη.27,28

Ο αυξημένος κίνδυνος στα μονοχωριακά δίδυμα έχει αποδοθεί σε μεταφορά θρομβοπλαστίνης ή θρομβοεμβόλων από το νεκρό στο επιζών έμβρυο, εξαγγείωση του επιζώντος στο χαμηλής πίεσης ρεζερβουάρ του νεκρού εμβρύου, αιμοδυναμική αστάθεια με αμφίδρομη επικοινωνία μεταξύ των δύο εμβρύων, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC) στο επιζών έμβρυο. Επιπρόσθετα ο κίνδυνος προωρότητας είναι αυξημένος στα μονοχωριακά και κυρίως στα μονοχωριακά, μονοζυγωτικά δίδυμα. 26,28,29

Η συχνότητα της ΕΠ είναι μεγαλύτερη στην κύηση μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (ΥΑ), λόγω της υψηλότερης αναλογίας πρόωρων τοκετών. Εκτιμάται ότι υπάρχει αύξηση της ΕΠ κατά 8% στις ΗΠΑ μόνο από την αύξηση των πολύδυμων κυήσεων από ΥΑ.  Δεν καταγράφεται αύξηση κινδύνου λόγω μονοχωριονικότητας, εκτός από λίγες περιπτώσεις (1,2% σε σύγκριση 0,45% στην αυτόματη ωορρηξία), που παρουσιάζεται διαχωρισμός του μονοζυγώτη. Στην ΥΑ το 15,7% των κυήσεων είναι μονοζυγωτικές, στις οποίες υπάρχει αυξητική τάση στα διεθνή στοιχεία. Χρειάζεται συνεπώς περισσότερη επαγρύπνιση και έρευνα.30,31

ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠ

Λοιμώξεις της μητέρας, του ενδομήτριου περιβάλλοντος, του εμβρύου και του νεογνού, μπορούν να οδηγήσουν σε ΕΠ, μέσω ποικίλων μηχανισμών, προκαλώντας πρόωρο τοκετό, σηψαιμία στο έμβρυο και στο νεογνό ή πλακουντιακή ανεπάρκεια και ασφυξία στον τοκετό. Οι μηχανισμοί με τα ισχυρότερα αποδεικτικά στοιχεία και τη μεγαλύτερη συχνότητα είναι: α) οι διαπλακουντιακές λοιμώξεις (ΤΟRCH), β) οι λοιμώξεις της μητέρας που οδηγούν σε πρόωρο τοκετό (ενδοαμνιακή λοίμωξη, χοριοαμνιονίτις, βακτηριακή κολπίτις,  περιοδοντίτις), γ) λοιμώξεις εκτός γεννητκού συστήματος π.χ. ουρολοίμωξη, σκωληκοειδίτις, πνευμονία, δ) περιγεννητική ασφυξία λόγω πλακουντιακής δυσλειτουργίας από ενδοαμνιακή λοίμωξη.6,32,33

Κάθε κατάσταση που αυξάνει την προωρότητα αυξάνει και την ΕΠ. Περίπου οι μισές από όλες τις ΕΠ αφορούν πρόωρα. Το 25% των πρόωρων τοκετών συνοδεύονται από μητρική λοίμωξη και ο κίνδυνος αυξάνεται όσο μειώνεται η ΗΚ. Χοριοαμνιονίτις συμβαίνει στο 50% των πρόωρων τοκετών με ΗΚ <30 εβδομάδες.  Η κλινική χοριοαμνιονίτις δεν συνοδεύεται πάντα από ιστολογικά ευρήματα και το αντίθετο, ενώ η ρήξη μεμβρανών δεν είναι πάντα προϋπόθεση για χοριοαμνιονίτιδα.  Η ενδοαμνιακή λοίμωξη, μαζί με την εμβρυική φλεγμονώδη απάντηση, πυροδοτεί ανοσολογική αντίδραση που προκαλεί παραγωγή κιτοκινών, προσταγλανδινών και άλλων προφλεγμονωδών ουσιών. Αυτές προκαλούν συσπάσεις συνήθως ανθεκτικές στην τοκόλυση, επιδρούν στον τράχηλο, και οδηγούν σε ρήξη μεμβρανών και πρόωρο τοκετό.  Τα πρόωρα αυτά παρουσιάζουν σοβαρότερη πορεία στη ΜΕΝΝ από πρόωρα ίδιας ΗΚ χωρίς λοίμωξη (εγκεφαλική αιμορραγία, περικοιλιακή λευκομαλακία, σπασμούς, λοίμωξη).  Οι κιτοκίνες έχουν επίσης άμεση τοξική δράση στον εγκέφαλο του προώρου (διακοπή ανάπτυξης ολιγοδενδροκυττάρων, αύξηση ελευθέρων ριζών, ΝΟ, κ.ά.), με αποτέλεσμα βλάβη της λευκής ουσίας και Περικοιλιακή Λευκομαλακία (PVL).  Υπενθυμίζεται ότι η PVL στα πρόωρα, εκτός από λοίμωξη δυνατόν να προκληθεί από υπόταση ή υποκαπνία (χαμηλό PCO2), λόγω μείωσης της εγκεφαλικής αιματικής ροής που οδηγεί σε ισχαιμία.33,34,35,37

 

Το τελειόμηνο που γεννήθηκε μετά από λοίμωξη της μητέρας, έχει 2-4πλάσιο κίνδυνο ΕΠ. Μπορεί να γεννηθεί σηπτικό, και να παρουσιάσει shock, μηνιγγίτιδα ή πνευμονία με πνευμονική υπέρταση. Μπορεί επίσης να γεννηθεί ασφυκτικό λόγω πλακουντιακής δυσλειτουργίας (φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στον πλακούντα), και αυτός είναι ο πιθανότερος μηχανισμός. Θεωρητικά οι προφλεγμονώδεις κιτοκίνες μπορεί να προκαλέσουν απ’ ευθείας εγκεφαλική βλάβη όπως στο πρόωρο.36,37,38,39

Εκτιμάται ότι η μητρική λοίμωξη ευθύνεται για 12% της σπαστικής μορφής ΕΠ, 19% των ανεξήγητων ΕΠ, 35% της ανεξήγητης σπαστικής τετραπληγίας. Τα  περισσότερα από τα παιδιά αυτά είχαν εικόνα συμβατή με ασφυξία και διάγνωση Υποξαιμική Ισχαιμική Εγκεφαλοπάθεια (ΥΙΕ).36,37,40

Οι κιτοκίνες επηρεάζουν επίσης τη λειτουργία του μυομητρίου και του πλακούντα και δημιουργούν επιπλοκές στον τοκετό (αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία, ατονία μήτρας κ.ά.). Ο πυρετός της μητέρας δημιουργεί αύξηση των αναγκών σε οξυγόνο, ενώ ο ακόλουθος υπεραερισμός και η αναπνευστική αλκάλωση οδηγεί σε  μείωση της αιματικής ροής στη μήτρα κατά 50%, στο λώρο κατά 30%  και σε εμβρυική μεταβολική οξέωση. Η συνδυασμένη έκθεση σε λοίμωξη και ασφυξία στον τοκετό έχει συνεργιστική δράση στον εγκέφαλο και αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο ΕΠ.36,39,40

Τέλος, διάφορες νεογνικές ιογενείς, βακτηριακές, πρωτοζωικές ή μυκητιασικές λοιμώξεις, είναι γνωστό ότι προκαλούν ΕΠ.  Η βλάβη μπορεί να οφείλεται σε άμεση επίδραση της λοίμωξης ή στη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση (SIRS) και την πολυοργανική ανεπάρκεια (MODS).  Η λοίμωξη και η ασφυξία είναι οι συνηθέστερες αιτίες SIRS και MODS στα νεογνά και η Διαφορική Διάγνωσή τους αποτελεί πρόκληση για τον κλινικό γιατρό.37,39

 

ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΑΣΦΥΞΙΑ ΚΑΙ ΕΠ

Ένα θέμα με πολλές συζητήσεις και αντιπαραθέσεις είναι το μερίδιο της περιγεννητικής ασφυξίας στην ΕΠ. Υπάρχει συσσωρευμένη γνώση ότι η εγκεφαλική βλάβη συμβαίνει προγεννητικά στο 70-80% της ΕΠ.  Η αναλογία της ΕΠ που σχετίζεται με περιγεννητικά γεγονότα είναι <1/1000 τελειόμηνες γεννήσεις. Όμως αυτή είναι η πιο σημαντική ομάδα παιδιών με ΕΠ (συνήθως σπαστική τετραπληγία), γιατί στρατηγικές πρόληψης της εγκεφαλικής βλάβης είναι πιθανές και διερευνώνται.

Ο πρωτοπαθής μηχανισμός που οδηγεί σε διακοπή της πλακουντιακής αιματικής ροής, φαίνεται να έχει κριτικό ρόλο στο νευρολογικό αποτέλεσμα. Έτσι η συστηματική και εγκεφαλική επίπτωση ενός οξέος γεγονότος (π.χ. αποκόλληση πλακούντα), διαφέρει από τις επιπτώσεις γεγονότων με πιο χρόνια πορεία (π.χ. υποτροπιάζουσες βραδυκαρδίες). Επί πλέον αλλοιώσεις του πλακούντα ή του λώρου, αυξάνουν την πιθανότητα εγκεφαλικής βλάβης.40,43,44

Διάφοροι κλινικοί δείκτες που δηλώνουν stress ή προαγγέλλουν ασφυξία έχουν χρησιμοποιηθεί κατά ή μετά τον τοκετό, για ανίχνευση του νεογνού υψηλού κινδύνου για εγκεφαλική βλάβη (π.χ. αλλοίωση παλμών, μηκώνιο, Apgar score, ανάνηψη).  Όπως αποδεικνύεται στις διάφορες μελέτες κανένας μεμονωμένος δείκτης δεν δίδει επαρκείς πληροφορίες για την «ασφυκτική διαδικασία» ή τους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς του νεογνού και για τη σχέση με εγκεφαλική βλάβη ή επακόλουθη ΕΠ.  Μάλλον ο συνδυασμός αυτών των δεικτών έχει μεγαλύτερη αξία.41-44

 

Ευρήματα απαραίτητα για συσχέτιση ΕΠ με Περιγεννητική Ασφυξία:

  1. Ένα σοβαρό συμβάν στη διάρκεια του τοκετού (π.χ. αποκόλληση πλακούντα, ρήξη μήτρας, πρόπτωση λώρου, απώλεια εμβρυϊκών παλμών ή μη ανατάξιμη βραδυκαρδία).
  2. Μεταβολική οξέωση με PH<7.00 και ΒΕ > 12 mmol/ML κατά ή αμέσως μετά τον τοκετό.
  3. Apgar score < 3 στο 10ο λεπτό ή αργότερα, που είναι ενδεικτικό προχωρημένης ανάνηψης στην αίθουσα.
  4. Πρώιμη έναρξη μέτριας ή σοβαρής Νεογνικής Εγκεφαλοπάθειας (NE) σε νεογνά > 36 εβδομ., απουσία άλλου αιτίου. Η πορεία ενός ασφυκτικού γεγονότος στον τοκετό προς ΕΠ πρέπει να εξελιχθεί μέσω ΝΕ.
  5. Πρώιμη εμφάνιση πολυοργανικής συμμετοχής.
  6. Νευροαπεικόνηση συμβατή με οξεία εγκεφαλική βλάβη.

Στο 90%  των περιπτώσεων υπάρχουν όλα τα κριτήρια.41

 

Υπάρχει μια ομάδα τελειόμηνων νεογνών  (αποτελούν το 50% της NE) που δεν έχουν κανένα δείκτη stress, ούτε παθολογικό συμβάν στον τοκετό. Σε 12-14 ώρες μετά τον τοκετό, αναπτύσσουν ΝΕ με σπασμούς, συστηματική οργανική δυσλειτουργία, οξεία νευροαπεικόνιση με κατανομή συμβατή με χρόνια διαλείπουσα διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας. Υποστηρίζεται ότι αυτά είχαν υποτροπιάζοντα  ισχαιμικά επεισόδια στη διάρκεια της κύησης ή προ του τοκετού, ανένηψαν επαρκώς για να διέλθουν ένα μη επιλεγμένο τοκετό, και ανέπτυξαν NE μετά τον τοκετό.43,44

 

ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΕΠ

Τραυματική βλάβη του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος μπορεί να υπάρξει και σε «φυσιολογικό» τοκετό, αλλά η συχνότητα αυξάνει σημαντικά στις περιπτώσεις παρεμβατικού τοκετού (εμβρυουλκίας, σικυουλκίας) ή ανώμαλης προβολής εμβρύου.45  Τραυματική βλάβη στον περιγεννητικό εγκέφαλο (υποσκληρίδια, επισκληρίδια, υπαραχνοειδής, ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία), μπορεί να οδηγήσει σε υποξαιμική / ισχαιμική βλάβη των εγκεφαλικών ιστών. Ενδοκρανιακές αιμορραγίες ιδιαίτερα σοβαρές έχουν συμβεί και ενδομήτρια, λόγω εμβρυομητρικού τραυματισμού, διαταραχών πήξης ή έλλειψης / ανεπαρ-κειας της Βιταμίνης Κ.  Εξωκρανιακές βλάβες (κάταγμα κρανίου, κεφαλαιμάτωμα, αιμορραγία κάτω από την επικράνια απονεύρωση), μπορεί να συνδυάζονται με ενδοκράνια παθολογία. Γενικά η έκβαση του περιγεννητικού τραύματος είναι καλή. Σπάνια συμβαίνει θάνατος, συνήθως λόγω κατακλυσμιαίας αιμορραγίας στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο ή διαταραχής πήξης. Τα περισσότερα νεογνά αναπτύσσονται φυσιολογικά και μόνο 10-15% αναπτύσσει νευρολογικά προβλήματα, περιλαμβανομένης σπαστικής και υποτονικής μορφής ΕΠ.46,47

 

ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (STROKΕ) KAI ΕΠ

Οφείλεται σε απόφραξη εγκεφαλικής αρτηρίας ή φλέβας, ή θρόμβωση του φλεβώδους κόλπου που οδηγεί σε τοπική / ισχαιμία / έμφρακτο και εστιακή βλάβη, συνήθως μεμονωμένη, καλά αφοριζόμενη, με διαφύλαξη του υπόλοιπου παρεγχύματος. Αποτελεί σημαντικό παράγοντα ΕΠ, αφού η συγγενής ημιπληγία στα τελειόμηνα είναι η συχνότερη μορφή της και το stroke αποτελεί  την πρώτη σε συχνότητα αιτία.

Το stroke μιμείται και άλλα πρότυπα νεογνικής ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης και μπορεί να συνυπάρχει με αυτά. Υπάρχουν αποδείξεις ότι μπορεί να συμβεί  και στα πρόωρα, συνήθως διαφορετικής εντόπισης, επιπλέκεται από άλλους συνήθεις αγγειακούς μηχανισμούς εγκεφαλικής βλάβης (εγκεφαλική αιμορραγία, PVL κ.ά.), με τα οποία μπορεί να συνυπάρχει.48,49

Παράγοντες κινδύνου για περιγεννητικό stroke, που ανιχνεύονται στα 2/3 των περιπτώσεων, μπορεί να συνυπάρχουν και να αλληλεπιδρούν ή άλλοτε να αλληλοκαλύπτονται με παράγοντες κινδύνου για ΕΠ.  Μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης με MRI, συνιστάται συστηματική αναζήτηση και εργαστηριακή προσέγγιση των παραγόντων αυτών:  α) λοίμωξη / φλεγμονή, β) Μητρικοί / περι- γεννητικοί παράγοντες: υπογονιμότης, χοριοαμνιονίτις, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, προεκλαμψία, διαβήτης, υπέρταση, αιμορραγία, πολύδυμη κύηση, θρομβωτικές ή άλλες αλλοιώσεις του πλακούντα. γ) Προθρομβωτικοί / αιμα-τολογικοί παράγοντες. Αφορούν > 50% των strokes: Ανεπάρκεια πρωτείνης C, του παράγοντα V Leiden, αυξημένη λιποπρωτεΐνη (α).50

Η κύηση και ιδιαίτερα η περιγεννητική περίοδος είναι μια προθρομβωτική κατάσταση. Το έμβρυο μπορεί να έχει το ίδιο προθρομβωτική διαταραχή ή αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, διαταραχές πήξης, DIC, σηψαιμία, υπερερυθραιμία.  Απαιτείται πλήρης αιματολογικός και προθρομβωτικός έλεγχος, αν και πολλές φορές αρχικά δεν είναι διαγνωστικός και πρέπει να επαναλαμβάνεται αργότερα. Screening των γονέων ενδείκνυται, ειδικά σε θετικό οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης. Υπάρχει θεαματική αύξηση της έρευνας για την κατανόηση, τη θεραπεία, τη νευροπροστασία, που σε συνδυασμό με τη ραγδαία τεχνολογική πρόοδο, δίδουν ελπίδα για μείωση της ΕΠ από stroke.48-50

 

ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ  ΚΑΙ ΕΠ

Είναι γνωστό από το 1960 ότι η μεθικτερική εγκεφαλοπάθεια, είναι μία από τις λίγες καταστάσεις στην ομάδα της ΕΠ, όπου υπάρχει εξαιρετική συσχέτιση αιτίου, παθογένειας, κλινικής συμπτωματολογίας. Υπάρχει τελείως διαφορετική βλάβη από αυτήν της υποξίας. Σημαντικοί καθοριστές για τη βλάβη των νευρώνων είναι η μη συνδεδεμένη και η ελεύθερη χολερυθρίνη, η συγκέντρωση της λευκωματίνης, το Ph, η ευαισθησία και η ωριμότης των νευρώνων. Η χολερυθρίνη επηρεάζει την ενδοκυτταρική ομοιόσταση του ασβεστίου (κύριος μηχανισμός κυτταρικού θανάτου), και αυξάνει την ευερεθιστότητα των νευρώνων. Η παρατεταμένη έκθεση, οδηγεί στον κυτταρικό θάνατο μέσω απόπτωσης. Υπάρχει προτίμηση της τοξικότητας σε ορισμένες περιοχές.51,52

Οι κινητικές διαταραχές σχετίζονται με βλάβη στα βασικά γάγγλια, στην παρεγκεφαλίδα, στον ιππόκαμπο, και στους πυρήνες του στελέχους. Η ακουστική δυσλειτουργία (AN/AD, βαρηκοΐα, κώφωση), οφείλεται σε βλάβη του ακουστικού πυρήνα. Οι οφθαλμοκινητικές διαταραχές, οφείλονται σε βλάβη του οπτικού πυρήνα. Συχνά υπάρχουν διαταραχές θηλασμού, κατάποσης, παλινδρόμηση, δυσκοιλιότητα.  Η οξεία εγκεφαλοπάθεια από χολερυθρίνη αποτελεί επείγον πρόβλημα και δυνατόν να είναι αναστρέψιμη με ΑΦΜ.  Τα  κλινικά χαρακτηριστικά της χρόνιας εγκεφαλοπάθειας κυμαίνονται από κώφωση και σοβαρή αθετωσική ΕΠ, σπασμούς ή θάνατο, σε ήπιες γνωστικές διαταραχές, ηπιότερα νευρολογικά προβλήματα, βαρηκοία, οφθαλμοκινητικές διαταραχές (σημείο δύοντος ηλίου, στραβισμός), υποπλασία νεογιλών δοντιών, μαθησιακές δυσκολίες, μεμονωμένη απώλεια ακοής, ή ακουστική νευροπάθεια (AN/AD).

Τελευταία υπάρχει συσχέτιση «χαμηλών» επιπέδων, που δεν απαιτούν θεραπεία, με ήπιες μαθησιακές δυσκολίες σε υγιή τελειόμηνα. Φαίνεται επίσης ότι υπάρχει σχέση μεταξύ μέτριας προς σοβαρή νευροαισθητηριακής κώφωσης και κεντρικής ακουστικής δυσλειτουργίας με νεογνική υπερχολεριθρυναιμία, χωρίς άλλα σημεία πυρηνικού ικτέρου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η νευροαισθητηριακή απώλεια ακοής δυνατόν να είναι προοδευτική και όψιμη. Επίσης η βαρύτητα των νευρολογικών προβλημάτων μπορεί να αλλάζει με την ωρίμανση (υποεκτίμηση κινδύνου στις μικρές ηλικίες). Η βαρύτητα των ακουστικών διαταραχών συχνά αλλά όχι πάντα είναι ανάλογη της βαρύτητας των νευρολογικών προβλημάτων.52,53

Το φυσιολογικό MRI δεν αποκλείει τη διάγνωση, αν και συνήθως είναι παθογνωμονικό από τις πρώτες ημέρες.

Τα φυσιολογικά προκλητά δυναμικά δεν αποκλείουν την ακουστική δυσλειτουργία και μπορεί να αλλάξουν στην πορεία (σύσταση για πλήρη ακουολογικό έλεγχο).52,53

 

ΝΕΥΡΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠ

Περιλαμβάνουν σύμφυτες διαταραχές μεταβολισμού, γενετικές διαταραχές της αναπτυξιακής νευρωνικής τοπογραφίας, εκφυλιστικές διαταραχές της νευρικής λειτουργίας. Συνήθως έχουν πολυσυστηματική συμμετοχή, επηρεάζουν διαφορετικά σημεία του νευράξονα και προκαλούν βαριά αναπηρία.54

Εμφανίζονται με διάφορα συμπτώματα, δυνατόν να υποδυθούν οξεία ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη, ανεξήγητο χαμηλό Apgar score, ιογενή νόσο συνήθως σοβαρή ή παρατεταμένη (λιπαρά οξέα, οργανικά οξέα, αμινοξέα, κύκλος ουρίας).  Τα συμπτώματα χειροτερεύουν κάτω από stress, έχουν σοβαρότερη του συνήθους πορεία λοιμώξεων, ήπια ή επίμονη μεταβολική οξέωση μετά από οξεία λοίμωξη που έχει σταθεροποιηθεί. Ο όρος «μεταβολική δυσπλασία» υποδηλώνει ότι η παρουσία στο έμβρυο ενός τοξικού μεταβολίτη ή η απουσία ενός χρήσιμου μεταβολίτη, μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλία στην οργανογένεση ή δυσμορφικές διαταραχές, που μερικές φορές μας κατευθύνουν στη διάγνωση (ΔΔ από χρωμοσωμιακές νόσους). Η «θεωρία της παναρμονίας» (μία αιτία υπεύθυνη για όλα τα συμπτώματα), πρέπει να συνοδεύεται  από τη γνώση του «μοντέλου του τριπλού κινδύνου».  Για την εκδήλωση δηλαδή των νευρομεταβολικών παθήσεων χρειάζονται 3 παράγοντες: 1) Ξενιστής (γενετική/μεταβολική νόσος). 2) Αναπτυξιακή φάση (π.χ. περίοδος κινδύνου προ 7 ετών για τη γλουταρική οξυουρία τύπου Ι). 3) Πυροδότης (π.χ. ιός, τοκετός, τραύμα κ.ά.). Αν ο έλεγχος αρχίσει αφού παρουσιαστούν νευροεκφυλιστικά σημεία (π.χ. απώλεια δεξιοτήτων), ίσως είναι πολύ αργά. Αντίθετα μερικές από τις νόσους αυτές θεραπεύονται αν διαγνωστούν έγκαιρα. 55

Ο κίνδυνος απώλειας της διάγνωσης ενισχύεται, δεδομένης της σπανιότητας, της πολυπλοκότητας αυτών, των μη ειδικών συμπτωμάτων που συχνά παρουσιάζονται μετά την εγκατάσταση της βλάβης, των εξειδικευμένων και συχνά «αργοπορημένων» εξετάσεων.

Οι παθήσεις αυτές πρέπει να είναι μέρος της Διαφορικής Διάγνωσης κάθε αδιάγνωστης νόσου, αφού πρώτα αποκλειστούν κοινά αίτια.  Προηγούνται στη διερεύνηση όταν υπάρχουν ύποπτα στοιχεία. Ο στόχος είναι η εξοικείωση με τη συμπτωματολογία, διάγνωση, θεραπεία, η χρήση των υπαρχόντων και η εφαρμογή νέων νεογνικών screening για έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη ή βελτίωση της ΕΠ. Το φορτίο της διάγνωσης και αντιμετώπισης πρέπει να μοιράζεται μεταξύ των ειδικών.

 

ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ – ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠ

Ευθύνονται για το 10% της ΕΠ.  Η χρήση νέων τεχνικών έχει εμπλουτίσει τη διαγνωστική κυτταρογενετική ανάλυση και τώρα ανιχνεύονται ελλείψεις, διπλασιασμοί, μεταθέσεις, δισωμίες και μπορούν να διακριθούν χρωμοσωμιακές από μοριακές διαταραχές. Επειδή περισσότεροι από 30000 γόνοι εκφράζονται στον εγκέφαλο, δεν αποτελεί έκπληξη ότι το συχνότερο σύμπτωμα των νόσων αυτών είναι η επηρεασμένη εγκεφαλική λειτουργία. Η συχνότητα των χρωμοσωμιακών ανωμαλιών σε μη επιλεγμένο πληθυσμό φαινομενικά υγιών νεογνών υπολογίζεται σε 0,32%. Οι παθήσεις αυτές πρέπει να αναζητούνται όταν υπάρχουν ύποπτα κλινικά σημεία στο νεογνό:56

  • Μυική υποτονία με ζωηρά τενόντια αντανακλαστικά (ατονική ΕΠ), χωρίς ιστορικό περιγεννητικής ασφυξίας ή τραύματος.
  • Μυική υποτονία που συνοδεύεται από δύο ή περισσότερες συγγενείς ανωμαλίες.
  • Μείζονες συγγενείς ανωμαλίες κυρίως στο πρόσωπο, χέρια, αυτιά. Ανωμαλίες των παλαμιαίων πτυχών, των μαλλιών.
  • Μικροκεφαλία.

Όταν ο απλός καρυότυπος είναι φυσιολογικός, αλλά η κλινική υποψία έντονη, συνιστάται έλεγχος με εξειδικευμένες μεθόδους (π.χ. FISH, DNA).

Δεν είναι σαφές  πόσες από τις λιγότερο συχνές και γνωστές νόσους της ομάδας αυτής είναι υπεύθυνες για νευρολογικά προβλήματα και πόσες αλληλεπιδρούν με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι καινούργιες τεχνικές που θα ακολουθήσουν, θα διερευνήσουν παιδιά με μη ειδική Νοητική Υστέρηση για κρυπτογενείς μεταθέσεις. Υπολογίζεται ότι θα ανιχνευτούν 6% επιπλέον διαταραχές στα παιδιά αυτά.56

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΚΑΙ ΕΠ

Ο πλακούντας χαρακτηρίζεται σαν το ημερολόγιο της ενδομήτριας ζωής, αν και αποτελεί μέρος μια πιο σύνθετης διαδικασίας. Το κλειδί είναι να στοχεύσουμε στην παθολογία του, που είναι αυξημένη στο νεογνό με ανεπιθύμητη έκβαση. Οι σχετικές μελέτες περιορίζονται στα τελευταία 10-15 χρόνια.

Οι αλλοιώσεις αφορούν τη μητροπλακουντιακή, την εμβρυοπλακουντιακή αγγείωση και τους διάφορους τύπους φλεγμονής του πλακούντα. Ένα από τα σημαντικά σημεία στην κατανόηση της παθολογίας του πλακούντα είναι να ξεχωρίσουμε 4 τύπους πληροφοριών που μας παρέχει:  1) Αιφνίδια καταστροφικά γεγονότα που διακόπτουν τη λειτουργία του, πριν ή κατά τον τοκετό (π.χ. αποκόλληση, διακοπή αιματικής ροής του λώρου).  Τα λιγότερο συχνά, αλλά πιο δραματικά που συνοδεύονται με αναγνωρίσιμες δομικές αλλοιώσεις.  2)  Θρομβοφλεγμονώδεις διεργασίες που επηρεάζουν την εμβρυική κυκλοφορία. Είναι οι πιο συχνές. 3) Πλακουντιακές βλάβες που δείχνουν μειωμένα αποθέματα. (Ο ανθρώπινος πλακούντας διαθέτει αποθέματα 33-40%). Στις περιπτώσεις αυτές ένα επιπλέον στρεσογόνο γεγονός έχει καταστροφικά αποτελέσματα. 4) Αλλοιώσεις του πλακούντα ενδεικτικές στρεσογόνου ενδομήτριου περιβάλλοντος (π.χ. εμπύρηνα ερυθρά στην εμβρυική πλακουντιακή κυκλοφορία, χοριοαγγείωση λαχνών). 57-59

 

Όπως ο μικρός έτσι και ο μεγάλος πλακούντας (π.χ. δυσανοχή γλυκόζης, παχυσαρκία, αυξημένη πρόσληψη βάρους στην κύηση), είναι δυνατόν να οδηγήσει σε ενδομήτρια υποξία. Αυτό οφείλεται σε αύξηση του υποστηρικτικού στρώματος και των τριχοειδών των λαχνών, που οδηγούν σε αύξηση του όγκου του μη λειτουργικού πλακουντιακού συνδετικού ιστού, μείωση της λειτουργίας, παράδοξη μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. Αυτό σε συνδυασμό με την εμβρυική υπερανάπτυξη, μπορεί να οδηγήσει σε ενδομήτρια υποξία / ισχαιμία ή και ενδομήτριο θάνατο.57,58

 

Υπάρχει ομοφωνία ότι πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου π.χ. γενετικοί παράγοντες, αδιάγνωστη εμβρυική δυσχέρεια και οξέα στρεσσογόνα γεγονότα στον τοκετό, ίσως αλληλεπιδρούν και προκαλούν εγκεφαλική βλάβη που οδηγεί σε ΕΠ.  Παραμένει ασαφές αν συνδυασμοί πλακουντιακών αλλοιώσεων δρουν συνεργαστικά ή εν σειρά και πυροδοτούν  εγκεφαλική βλάβη. Χρόνιες αλλοιώσεις του πλακούντα που μειώνουν τα πλακουντιακά αποθέματα όταν συνδυαστούν με υποξείες θρομβοφλεγμονώδεις διεργασίες που άρχισαν > 1 ημέρα προ του τοκετού έχουν δραματικά μεγαλύτερη συχνότητα για κακή νευρολογική έκβαση, από ό,τι ο συνδυασμός αλλοιώσεων που αρχίζουν ταυτόχρονα. 60

Συμπερασματικά: Προσεκτική πολυθεματική ανασκόπηση των υπαρχόντων στοιχείων, αποτελεί δυνατό εργαλείο για κατανόηση των διαφόρων σεναρίων της ΕΠ. Αυτά περιλαμβάνουν: 1) προγεννητικούς παράγοντες κινδύνου. 2) οικογενειακό ιστορικό νευρολογικής νόσου. 3) μητρική νόσος (π.χ.θυρεοειδική νόσος, παχυσαρκία, διαβήτης, υπέρταση, θρομβοφιλία, υπογονιμότης, αιμορραγία, πυρετός). 4) διαταραχές ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR ή LGA).  5) Είδος τοκετού, οξέα συμβάντα στον τοκετό, λόγος Καισαρικής Τομής. 6) Κατάσταση νεογνού μετά τον τοκετό (ανάνηψη, Νεογνική Εγκεφαλοπάθεια). 7) Ευρήματα από τον πλακούντα, 8) Εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα.

Η προσέγγιση αυτή παρέχει ελπίδα για αιτιολόγηση, ταξινόμηση, καθορισμό χρόνου έναρξης της εγκεφαλικής βλάβης, παρέμβαση, πρόληψη. Ίσως έτσι δοθούν κατευθύνσεις για μελλοντική κατανόηση με μεγαλύτερη ακρίβεια του υποκείμενου γενετικού και μεταβολικού υποστρώματος, που θέτει κάποια νεογνά σε αυξημένο κίνδυνο για περιγεννητική εγκεφαλική βλάβη που οδηγεί σε ΕΠ.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Little WJ. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities. Neonatology on the Web. Available at: http:// neonatology.org/classics/little.html.Accessed April 17, 2006.
  2. Bax M., Goldstein M, et al, and the Executive Committee for the Definition of Cerebral Pulsy. Proposed definition and classification of cerebral pulsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 571-6.
  3. Nigel Paneth, Ting Hong et al. The Descriptive Epidemiology of Cerebral Pulsy. Clinics in Perinatology 2006; 33(2): 251-67.
  4. Jarvis S, Glinianaia SV et al. Cerebral palsy and intrautering growth in single births: European collaborative study. Lancet 2003; 362 (9320): 1106-1
  5. Himmelmann K., Hagbeng G et al. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. IX. Prevalence and origin in the birth – year period 1995-1998. Acta Paediatr 2005; 94(3): 287-94.
  6. Torfs CP, vanden Berg B et al. Prenatal and perinatal factors in the etiology of cerebral palsy. J. Pediatr 1990; 116:615-9.
  7. Mirmiran M, Barnes PD et al. Neonatal brain magnetic resonance imaging before discharge is better than serial ultrasound in predicting cerebral palsy in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 2004; 114(4): 992-8.
  8. Marlow N, Wolke O et al, EPICure study Group. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352(1): 9-13.
  9. Vohr B, Wright LL, et al. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants < 32 weeks’ gestation between 1993 and 1998. Pediatrics 2005; 116(3); 635-43.
  10. Vohr BR, Allen, M. Extreme prematurity the continuing dilemma. N. Engl J Med 2005; 352:71-2.

 

  1. Wilson – Costello D, Friedman H et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics 2005 ; 115(4): 997-1003.
  2. Stoll BJ, Hansen NI et al, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth weight infants with neonatal infection. JAMA 2004: 292(19): 2357-65.
  3. Schmidt B, Asztalos EV et al. Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) Investigators. Impact of bronchopulmonary dysplasia, brain injury and severe retinopathy on the outcome of extremely low – birth – weight infants at 18 months: results from the trial of indomethacin prophylaxis in preterms. JAMA 2003; 289 (9) :1124-9.
  4. Doyle LW, Halliday HL et al. Impact of postnatal systemic corticosteroids on mortality and cerebral pulsy in preterm infants: effect modification by risk for chronic lung disease. Pediatrics 2005; 115(3): 665-61.
  5. Mestan KL, Marks JD, et al Neurodevelopmental outcomes of premature infants treated with inhaled nitric oxide. N Engl J Med 2005; 353: 23-32.
  6. Msall M, Phelps DL et al. Severity of neonatal retinopathy of prematurity is predictive of neurodevelopmental outcome at age 5.5 years. Pediatrics 2000; 106(5): 998-1005.
  7. Campl M, Jeanty P. Timing is everything : a reconsideration of fetal growth velocity patterns identifies the importance of individual and sex differences. Am J Human Biol 2003; 15(5) : 667-80.
  8. Jarvis SN, Glinianaia SV et al. Cerebral Palsy and Intrauterine Growth. Clin Perinatol 2006; 33: 285-300.
  9. Jarvis SN, Glinianaia SV et al. Cerebral Palsy and Intrauterine growth in single births: a European collaborative study. Lancet 2003; 362: 1106-11.
  10. Topp M., Langhoff – Roos J. et al. Intrauterine growth and gestational age in preterm infants with cerebral palsy. Early Hum Dev 1996; 44: 27-36.

 

  1. Jarvis SN, Glinianaia SV et al Case gender and severity in cerebral palsy varies with intrauterine growth. Arch Dis Child 2005; 90: 474-9.
  2. Petersen MC, Palmer FB. Birthweight and risk for cerebral palsy. Lancet 2003; 362 (9390): 1089-90.
  3. Taylor DC. Differential rates of cerebral maturation between sexes and between hemispheres: evidence from epilepsy. Lancet 1969; 2 (7612): 140-2.
  4. Martin R., Davey – Smith G et al. Parents growth in Childhood and the birthweight of their offspring. Epidemiology 2004; 15: 308-16.
  5. Pharoah POP, Cooke T. Cerebral palsy and multiple births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 75:F 174-7.
  6. Scher AI, Petterson B et al. The risk of mortality or cerebral palsy in twins : a collaborative population – based study. Pediatr Res 2002; 52: 671-81.
  7. Kiely JL, Kiely M et al. Contribution in the MSC in multiple births to the potential increase in CP (abstract) Pediatric Res 2000; 47: 314 A.
  8. Sebine NJ, Snijders RJM et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1203-7.
  9. Glinianaia SV, Pharoah POD, et al. Fetal or infant death in twin pregnancy: neurodevelpmental consequence for the survivor. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002; 86: F9-15.
  10. Platt Mj, Marshall A et al. The effects of assisted reproduction on the trends and zygosity of multiple births in England and Wales 1974-99 Twin Res 2001; 4: 417-21.
  11. Wenstrom KD, Syrop CH et al Increased risk of monochorionic twinning associated with assisted reproduction. Fertil Steril 1993; 60-510-4.
  12. Bale Jr JF, Bell WE. Prenatal and perinatal infectious causes of cerebral palsy. In: Miller G, Crark GD ed. The cerebral palsies. Boston : Butter – Worth Heinemann; 1998. p. 209-44.
  13. Goldenberg RL, Culhane JF. Et al. Maternal infection and adverse fetal and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2005; 32: 523-59.
  14. Dammann O, Leviton A. Maternal Intrauterine infection, cytokines and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res 1997; 42: 1-8.

 

  1. Damman O, Leviton A. Brain damage in preterm newborns: biological response modification as a strategy to reduce disabilities J. Pediatr 2000; 136:433-8.
  2. Peebles DM, Wyatt JS. Synergy between antenatal exposure to infection and intrapartum events in causation of perinatal injury at term. BJ0G 2002; 190:737-9.
  3. Nelson KB, Willoughby RE. Infection, inflammation and the risk of cerebral palsy. Curr Opin Neurol 2000. 13: 133-9.
  4. Shalak L., Laptook A et al. Clinical chomioammionitis, elevated cytokines, and brain injury in term infants. Pediatrics 2002; 110(4); 673-80.
  5. Hermansen Marcus, Hermansen Mary. Perinatal Infections and Cerebral Palsy. Clinics in Perinatology 33 (2006) 315-333.
  6. Jeffrey M., Perlman MB. Intrapartum Asphyxia and Cerebral Palsy: Is There a Link.? Clinics in Perinatology 33 (2206) 335-353.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Nenonatal Encephalopathy and Cerebral palsy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologist; 2003.
  8. Nelson KB. The epidemiology of cerebral palsy in term infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002: 8: 146-50.
  9. Perlman JM. Brain injury in the term infant. Semin Perinatol 2004. 28: 415-24.
  10. Cowan F., Rutherford M et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy. Lancet 2003; 361: 736-42.
  11. Gardella C., Taylor M et al. The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal out comes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 : 896 -902.
  12. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: subdural, primary subarachnoid, intracerebellar, intraventicular (term infant) and miscellaneous. In: Neurology of the newborn. 4th Philadelphia: WB Saunders; 2001; p.397-427.
  13. Noetzel M. Perinatal Trauma and Cerebral Palsy. Clinics Perinatal 33(2006) 355-66.
  14. Kirton Adam, Deveber. Cerebral Palsy Secondary to Perinatal Ischemic Stroke. Clin Perinatol 33 (2006) 367-386.
  15. Nelson KB, Lynch JK. Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004; 3(3):150-8.
  16. Lee J, Croen LA et al . Maternal and infant characteristics associated with perinatal arterial stroke in the infants. JAMA 2005; 293(6):723-9.
  17. Volpe JJ. Bilirubin and brain injury. In Volpe JJ, editor Neurology of the newborn. 3rd Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 490-514.
  18. Wennberg RR, Ahlfors CE et al . Toward understanding Kernictuerus : a challenge to improve the management of jaundice newborns. Pediatrics 2006; 117: 474-85.
  19. Soorani – Lunsing I, Woltil HA et al. Are moderate degrees of hyperbilirubinemia in healthy team neonates really safe for the brain? Pediatr Res 2001; 50(6): 701-5
  20. Filiano J. Neurometabolic Diseases in the Newborn Clin Perinatol 33 (2006) 411-475.
  21. Lyon L., Adams RD et al. Neurology of hereditary metabolic diseases of children. 2nd New York: McGraw –Hill; 1996.
  22. Menkes J, Sarnat L. Cerebral Pulsy due to chromosomal Anomalies and Continuous Gene Syndromes. Clinics in Perinatology (2006) 481-501.
  23. Redline RW. Placental Pathology and Cerebral Palsy. Clin perinatol (2006) 503-516.
  24. Redline RW.Placental lesions and neurological outcome. In Steer P.,Sibley C.

editors. Placenta and neurodisability. London: Mackeith Press, 2006.

  1. Kumazaki K, Nakayama M et al. Placental features in preterm infants with periventricular leukomalacia. Pediatrics 2002; 109 (4): 650-5
  2. Naeye RL, Lin HM. Determination of the timing of fetal brain damage from hypoxemia – ischemia. AmJ Obstet Gynecol 2001; 184(2):217-24.