Από Νίκο Περσιάνη παιδίατρο

Τι είναι η ατελής οστεογένεση

Η πάθηση αυτή είναι μια σπάνια κληρονομική διαταραχή του συνδετικού ιστού, με κύριο χαρακτηριστικό την ατελή δόμηση των οστών τα οποία είναι εύθραυστα (σπάνε εύκολα).

Η κατάσταση αυτή δεν αφορά μόνο τα οστά, αλλά και τον συνδετικό ιστό (κολλαγόνο).

Η νόσος αυτή είναι γνωστή επίσης με άλλα ονόματα όπως Osteogenesis Imperfecta, Ekman-Lobstein syndrome, νόσος των εύθραυστων οστών, Ιδιοπαθής οστεοψαθύρωση και άλλα.

Ποια είναι η συχνότητα της

Η ατελής οστεγένεση είναι σπάνια διαταραχή.

Η συχνότητά της εκτιμάται ότι είναι από 1:10.000 έως 15.000. Υπάρχει σε όλες τις φυλές και είναι ανεξάρτητη του φύλου. Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι πάσχουν από Α.Ο 500.000 άτομα.

Πως κληρονομείται

Η πάθηση αυτή κληρονομείται με την επικρατούσα κληρονομικότητα, που σημαίνει αν ένας από τους γονείς έχει την νόσο, οι πιθανότητες για κάθε νεογέννητο είναι 50% να έχει και αυτό την πάθηση. Σε μερικές περιπτώσεις όμως οι γονείς είναι φυσιολογικοί αλλά το παιδί γεννιέται μα τη νόσο. Αυτή η περίπτωση οφείλεται σε μετάλλαξη κάποιου γονιδίου που με τη σειρά της κληρονομείται και αυτή με τον επικρατούντα χαρακτήρα.

Τα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την κωδικοποίηση και παράγωγη του κολλαγόνου είναι το COL1A1 στο χρωμόσωμα 17 ή το COL1A2 στο χρωμόσωμα 7. Το ελάττωμα αυτό στα γονίδια διαταράσσει την παραγωγή του κολλαγόνου με αποτέλεσμα το κολλαγόνο που παράγεται, είτε να είναι πολύ λίγο αλλά  φυσιολογικό στην δομή του, είτε να είναι φυσιολογικό σε ποσότητα αλλά κακής δομικής ποιότητας. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει συνδυασμός και των δύο αλλά και άλλων παραγόντων που εξηγεί και την πολυπλοκότητα των συμπτωμάτων (μωσαϊκισμός).

Συμπτώματα της νόσου

Η ευθραυστότητα των οστών διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Έτσι λοιπόν ο αριθμός των καταγμάτων είναι διαφορετικός και ποικίλει από λίγα έως πάνω από εκατό. Επειδή η πάθηση αυτή δεν αφορά μόνο τα οστά αλλά και όλο τον συνδετικό ιστό μπορεί να παρατηρηθούν και τα πιο κάτω συμπτώματα:

  • Κύρτωση στα χέρια , στα πόδια και  στην   σπονδυλική στήλη (σκολίωση ή κύφωση).
  • Χαλαρές αρθρώσεις με εξαρθρήματα.
  • Χαμηλό ανάστημα.
  • Παραμορφώσεις του κρανίου με τριγωνικό πρόσωπο.
  • Μπλε ή γκρίζα  απόχρωση του σκληρού χιτώνα των ματιών (αντί του λευκού χρώματος που είναι φυσιολογικά).
  • ερική απώλεια της ακοής.
  • Ανεπάρκεια στις βαλβίδες στην καρδιά.
  • Κοντός λαιμός (basilar impression).
  • Αίσθημα μεγάλης κόπωσης με έντονη εφίδρωση.
  • Η πάθηση αυτή  μπορεί να οδηγήσει σε κάποιου βαθμού  αναπηρία και να χρειαστεί η χρήση αναπηρικού καροτσιού ή δεκανικιών.

Συνήθως ο ασθενής δεν εμφανίζει όλα τα συμπτώματα, αλλά μερικά από αυτά. Έτσι δικαιολογείται και η ποικιλότητα της κλινικής εικόνας, αλλά και η απρόβλεπτη εξέλιξη σε κάθε ασθενή.


Κύρτωση των κνημών

Μπλε σκληρός χιτώνας


Τύποι της ατελούς οστεογένεσης

Η κατάταξη της νόσου έγινε για πρώτη φορά το 1979 και βασίστηκε σε κλινικά κριτήρια. Ανάλογα λοιπόν με τα συμπτώματα που έχει ο ασθενής, η νόσος κατατάγηκε σε 4 τύπους οι οποίοι αργότερα έγιναν 8. Δεν είναι όμως πάντοτε εύκολο να καθορισθεί ο τύπος της σε κάθε ασθενή.

Τύπος I

Είναι ο πιο συχνός τύπος με ελαφρά συμπτώματα.

  • Τα οστά έχουν την προδιάθεση για κατάγματα. Τα περισσότερα κατάγματα συμβαίνουν πριν την εφηβεία.
  • Το ανάστημα είναι κανονικό.
  • Μετρίου βαθμού χαλαρές αρθρώσεις και ελαττωμένος μυϊκός τόνος.
  • Ο σκληρός χιτώνας του ματιού είναι συνήθως  μπλε, μοβ ή γκρι.
  • Το πρόσωπο έχει τριγωνικό σχήμα.
  • Πού μικρή ή καθόλου  παραμόρφωση των οστών.
  • Η δομή του κολλαγόνου είναι κανονική αλλά η ποσότητα είναι λιγότερη από την κανονική.
  • Τα δόντια μπορεί να σπάζουν εύκολα.
  • Μπορεί να υπάρχει απώλεια ακοής που αρχίζει στα 20-30 χρόνια.

Τριγωνικό πρόσωπο

Αυτόματα κατάγματα


Τύπος IΙ

Η πιο σοβαρή μορφή της νόσου που μπορεί να είναι θανατηφόρα στη νεογνική ηλικία λόγω αναπνευστικών προβλημάτων

  • Σοβαρή παραμόρφωση των οστών και πολλαπλά κατάγματα.
  • Κοντό ανάστημα
  • Αναπνευστικά προβλήματα
  • Παθολογική δομή του βλεννογόνου

Τύπος IΙΙ

Όπως ο τύπος ΙΙ με αργή και προοδευτική εξέλιξη.

Λόγω ακριβώς της αργής εξέλιξης παρατηρούνται σε μεγαλύτερες ηλικίες και τα εξής:

  • Οι ακτινογραφίες μπορεί  να αποκαλύψουν κατάγματα που συνέβησαν παλιά, ακόμα και  πριν τη γέννηση.
  • Ο σκληρός χιτώνας έχει μια μπλε, μοβ ή γκρι απόχρωση
  • Οι αρθρώσεις είναι χαλαρές και ο θώρακας έχει βαρελοειδές σχήμα.
  • Πιθανώς εύθραυστα δόντια.
  • Τριγωνικό πρόσωπο
  • Μπορεί να παρατηρηθεί κύρτωση της σπονδυλικής στήλης με πιθανά αναπνευστικά προβλήματα.

Τύπος IV

Η σοβαρότητα του είναι μεταξύ των τύπων Ι και ΙΙΙ. Το χαρακτηριστικό του τύπου αυτού είναι ότι ο σκληρός χιτώνας είναι  φυσιολογικός.

Άλλες εκδηλώσεις είναι:

  • Τα κατάγματα συμβαίνουν συνήθως στην εφηβεία
  • Το ανάστημα είναι λίγο πιο κοντό και ο θώρακας, η σπονδυλική στήλη και τα οστά παρουσιάζουν μικρές παραμορφώσεις
  • Το πρόσωπο μπορεί να είναι τριγωνικό και τα δόντια εύθραυστα.
  • Μπορεί να υπάρχει απώλεια ακοής.
  • Η δομή του κολλαγόνου είναι παθολογική.

Τύποι V και VI

Οι τύποι αυτοί είναι οι ίδιοι με τον τύπο IV αλλά με διαφορετικά ιστολογικά ευρήματα.

Τύποι VII και VIII

Οι τύποι αυτοί έχουν περίπου τα ίδια συμπτώματα, αλλά διαφέρουν στην δομή της πρωτεΐνης του κολλαγόνου.

Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου δεν είναι πάντοτε εύκολη λόγω της ποικιλότητας των συμπτωμάτων. Μερικές περιπτώσεις μένουν αδιάγνωστες για πάρα πολύ χρονικό διάστημα.

Είναι μύθος ότι όλοι οι ασθενείς με την νόσο  έχουν μπλε σκληρό χιτώνα στα μάτια. Επίσης αρκετά άτομα έχουν μπλε σκληρό χωρίς να  έχουν την πάθηση.

Μερικές φορές οι γιατροί υποψιάζονται παιδική κακοποίηση ενώ στην πραγματικότητα το παιδί έχει ατελή οστεογένεση, κάτι το οποίο είναι ιδιαίτερα απογοητευτικό και ίσως προσβλητικό για τους γονείς. Ως εκ τούτου χρειάζονται πολύ λεπτοί χειρισμοί εκ μέρους του ιατρού.

Θεραπεία

Η θεραπεία της γονιδιακής αυτής νόσου αποσκοπεί στην ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα και την πρόληψη των επιπλοκών.

Αυτό επιτυγχάνεται με τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων και περιλαμβάνει την:

  • Ορθοπεδική αντιμετώπιση των καταγμάτων,
  • Αγωγή για την βελτίωση της ακοής,
  • Οδοντιατρική θεραπεία,
  • Φυσιοθεραπεία και άσκηση,
  • Ψυχολογική υποστήριξη,
  • Εξέταση του DNA και  γενετική καθοδήγηση,
  • Κοινωνική πρόνοια,
  • Χρήση εξοπλισμού όπως το αναπηρικό καροτσάκι κ.α.
  • Τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών με πρόσληψη ασβεστίου.

Προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη της οστεοπόρωσης, αφού οι ασθενείς με την νόσο είναι περισσότερο ευάλωτοι σε αυτήν από τους άλλους ανθρώπους.

Από τα μέσα της δεκαετίας του 90 έχουν δοκιμαστεί ορισμένα φάρμακα που λέγονται διφωσφονικά (bisphosphonates), με πολύ καλά αποτελέσματα, ειδικά όταν εφαρμόσθηκαν από την βρεφική ηλικία.

Ιδιαίτερα θα πρέπει να τονιστεί ότι το όφελος είναι μεγαλύτερο, όταν αρχίζει η θεραπεία από νωρίς (πριν από την ηλικία των 2 με 3 ετών). Μερικά παιδιά φαίνεται να επωφελούνται της θεραπείας με πιο αργό ρυθμό από τα άλλα παιδιά, ωστόσο όλα τα παιδιά εμφανίζουν μείωση του οστικού πόνου και αύξηση της οστικής πυκνότητας.

Τα διφωσφονικά μειώνουν την διάρκεια ζωής των οστεοκλαστών και αυξάνουν τη διάρκεια ζωής των οστεοβλαστών, με αποτέλεσμα την παραγωγή νέου οστού. Δεν αποτελούν απόλυτη θεραπεία για την νόσο  αφού το βασικό γενετικό ελάττωμα της  παραμένει η μειωμένη ποσότητα ή/και κακή ποιότητα του κολλαγόνου στην οποία τα φάρμακα αυτά δεν έχουν καμιά επίδραση.

Η διάρκεια της θεραπείας είναι άγνωστη και εξατομικευμένη για κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Τα διφωσφονικά φάρμακα είναι:

  1. αμιδρονάτη (Pamidronate) δίδεται σε αργή ενδοφλέβια έγχυση (σε συνεδρίες των 3 ωρών). Στην Νότια Αφρική και την Ευρώπη είναι επίσης διαθέσιμη για λήψη από το στόμα.
  2. Ριζεδρονάτη (Risedronate) δίδεται από το στόμα.
  3. Αλενδρονάτη (Alendronate δίδεται από το στόμα.
  4. Ιμπανδρονάτη (Ibandronate) μπορεί να δοθεί από του στόματος ή ενδοφλεβίως.
  5. Ζολεδρονάτη (Zoledronate) δίδεται με μια πιο ταχεία ενδοφλέβια έγχυση. Είναι 850 φορές πιο δραστική από την Παμιδρονάτη και απαιτείται μόνο μία έγχυση των 30 λεπτών.

Η μόνη παρενέργεια που έχει παρατηρηθεί με την χορήγηση αυτών των φαρμάκων είναι ο πυρετός (flu-like syndrome) την πρώτη φορά που λαμβάνουν το φάρμακο. Μερικά άτομα εμφανίζουν μυϊκό πόνο, πονοκέφαλο, γαστρική δυσφορία και ενόχληση στα μάτια.

Πρόγνωση

Λόγω της μεγάλης ποικιλομορφίας της νόσου από άτομο σε άτομο, είναι αδύνατον να προβλεφθεί η πορεία της σε κάθε άτομο. Γι αυτό πρέπει να αναζητηθεί η γνώμη των ειδικών για κάθε περίπτωση ξεχωριστά.

Σε πολλές περιπτώσεις η ευθραυστότητα σχεδόν εξαφανίζεται μετά την εφηβεία, χωρίς να έχουν βρεθεί οι λόγοι, στους οποίους οφείλεται αυτό.