Δρ. Αβραάμ Ηλία

Παιδίατρος-Παιδονεφρολόγος

Β. Διευθυντής Παιδιατρικής Κλινικής Μακάρειου Νοσοκομείου Λευκωσίας

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Η εμφάνιση αίματος στα ούρα ενός παιδιού, είτε συνοδεύεται από συμπτώματα είτε όχι, θορυβεί το παιδί, τους γονείς και τον παιδίατρο. Αυτό συνήθως οδηγεί στον προγραμματισμό ενός πολύπλοκου, δαπανηρού και επεμβατικού πολλές φορές ελέγχου ο οποίος συνήθως δεν είναι απαραίτητος.

Ο ρόλος του παιδιάτρου στο συχνό αυτό πρόβλημα είναι:

α. Να επιβεβαιώσει καταρχάς την αιματουρία.

β. Να αποκλείσει αμέσως καταστάσεις επείγουσες και απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς, ιδιαίτερα όταν η αιματουρία συνδυάζεται με πρωτεϊνουρία, υπέρταση και παθολογικά ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση. Τέτοιες καταστάσεις είναι η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, η νεφρική ανεπάρκεια, το νεφρικό τραύμα και ο όγκος .

γ. Να προγραμματίσει ένα βήμα με βήμα σχέδιο διερεύνησης, το οποίο να βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εικόνα και τα αρχικά εργαστηριακά ευρήματα.

 

Μορφές αιματουρίας

 

Όταν η αιματουρία ανευρίσκεται τυχαία σε γινόμενη μικροσκοπική εξέταση φυγοκεντρηθέντος ιζήματος ούρων και δεν είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού, καλείται μικροσκοπική. Τα κριτήρια της μικροσκοπικής αιματουρίας πρέπει να είναι τέτοια, ώστε κατά το δυνατό να αποκλείουν παιδιά χωρίς νόσο και να αποφεύγεται η άσκοπη διερεύνηση τους. Επομένως, ως επιμένουσα μικροσκοπική αιματουρία, ορίζεται η παρουσία αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων ≥ 5 κατά οπτικό πεδίο, σε τρία διαδοχικά δείγματα πρόσφατα φυγοκεντρηθέντων ούρων με μεσοδιάστημα τουλάχιστον μιας εβδομάδας 1,2. Η επανάληψη της εξέτασης κρίνεται απαραίτητη, καθώς σε σημαντικό αριθμό υγιών παιδιών, σε τυχαίο έλεγχο των ούρων τους, μπορεί να ανευρεθεί αυτός ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Όταν η αιματουρία είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού, ονομάζεται μακροσκοπική. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων >300 κατά οπτικό πεδίο, πρόσφατα φυγοκεντρηθέντος ιζήματος ούρων.

 

Συχνότητα της αιματουρίας

 

Η συχνότητα της μικροσκοπικής αιματουρίας κυμαίνεται από 0,4-4,1% 3,4. Το μεγάλο αυτό εύρος διακύμανσης της συχνότητας, οφείλεται αφενός μεν στα διαφορετικά κριτήρια τα οποία χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της αιματουρίας και

αφετέρου στην πολιτική εφαρμογής προληπτικού ελέγχου με γενική εξέταση ούρων. Η συχνότητα της μακροσκοπικής αιματουρίας υπολογίζεται περίπου 0,3% 5.

 

 

 

 

Κεχρωσμένα ούρα

Διάφορες καταστάσεις παθολογικές ή μη, που χρωματίζουν τα ούρα, μπορεί να παραπλανήσουν το γιατρό προς τη διάγνωση της αιματουρίας. Οι κυριότερες αιτίες κεχρωσμένων ούρων αναφέρονται στον πίνακα 11,6,7.

 

 

 

Πίνακας 1. Κυριότερα αίτια κεχρωσμένων ούρων

 

Μυοσφαιρινουρία: Ραβδομυόλυση (έγκαυμα, ηλεκτροπληξία, μυοσίτιδα κ.ά).

Αιμοσφαιρινουρία: Οξεία αιμόλυση (έλλειψη G6PD, μετάγγιση μη συμβατού αίματος κ. ά), τοξικές ουσίες (μόλυβδος, μονοξείδιο άνθρακα, ναφθαλίνη).

Μεταβολικά νοσήματα: Αλκαπτονουρία, τυροσιναιμία, πορφυρία.

Τροφές: Παντζάρια, βατόμουρα, χρωστικές διαφόρων τροφών.

Φάρμακα και χημικές ουσίες: Χλωροκίνη, δεσφεριοξαμίνη, διφαινυλυδαντοΐνη, μεθυλντόπα, μετρονιδαζόλη, νιτροφουραντοΐνη, πυριδαμίνη, ριφαμπικίνη, σουλφοναμίδες.

 

 

Οι ειδικές ταινίες εμβύθισης (dipsticks) επιβεβαιώνουν γρήγορα την αιματουρία. Προσοχή όμως χρειάζεται σε δύο καταστάσεις, την αιμοσφαιρινουρία και τη μυοσφαιρινουρία, οι οποίες μαζί με την αιματουρία δίνουν θετική τη δοκιμασία με την ταινία εμβύθισης. Η επιβεβαίωση, επομένως, της αιματουρίας πρέπει να γίνεται πάντοτε με τη γενική εξέταση ούρων.

 

ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ

 

Οι πολλές αιτίες που δυνητικά μπορεί να προκαλέσουν αιματουρία, επιβάλλουν όπως ο γιατρός είναι γνώστης των αιτιών αυτών καθώς και της συχνότητας με την οποία εμφανίζονται. Επίσης, τα αίτια πολλές φορές είναι ανάλογα της ηλικίας 8.

Έχουν προταθεί κυρίως δύο τρόποι κατάταξης των αιτιών της αιματουρίας. Στον πρώτο τρόπο αναφέρονται τα αίτια που προκαλούν μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία, ενώ στο δεύτερο τρόπο τα συχνότερα αίτια αιματουρίας σπειραματικής ή μη σπειραματικής προέλευσης.

Η διάκριση της αιματουρίας σε σπειραματική ή μη σπειραματική, είναι ορθότερη, γιατί πολλά αίτια που προκαλούν μακροσκοπική αιματουρία, μπορεί να προκαλέσουν και μικροσκοπική ή το αντίθετο. Τα κυριότερα αίτια σπειραματικής ή μη σπειραματικής προέλευσης αιματουρίας στην παιδική ηλικία, αναφέρονται στον πίνακα 21.

 

Η αιτία της μακροσκοπικής αιματουρίας τις περισσότερες φορές είναι εύκολα αναγνωρίσιμη. Έτσι, σε σχετική μελέτη παιδιών με μακροσκοπική αιματουρία, η διάγνωση ήταν πρόδηλος στην πλειοψηφία αυτών (56%), ενώ σε λιγότερα από τα μισά παιδιά (44%), χρειάστηκε πιο λεπτομερής έλεγχος 5. Η συχνότερη εμφανής διάγνωση της μακροσκοπικής αιματουρίας ήταν η ουρολοίμωξη (26%), ο ερεθισμός της περιοχής του περινέου (11%), το τραύμα (7%), η στένωση και εξέλκωση του έξω στομίου της ουρήθρας (7%), οι διαταραχές πηκτικότητας (3%) και η νεφρολιθίαση (2%). Σήμερα, είναι επιπλέον γνωστό ότι και η ασβεστιουρία κατέχει σημαντική θέση στην αιτιολογία της αιματουρίας (μακροσκοπικής ή μικροσκοπικής) 9,10.

Αντίθετα, οι σοβαρότερες παθήσεις όπως η οξεία σπειραματονεφρίτιδα και οι όγκοι του ουροποιητικού, ευθύνονται μόλις για το 4% και το 1% του συνόλου της αιματουρίας αντίστοιχα 5. Τέλος, στο 9% του συνόλου των παιδιών, μπορεί να μη βρεθεί η αιτία της αιματουρίας.

 

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ

 

Προκειμένου να καθοριστεί το αίτιο της αιματουρίας, πρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό για την παρούσα νόσο, το ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό.

 

Πίνακας 2. Αιτιολογία αιματουρίας

Σπειραματική αιματουρία                          Μη σπειραματική αιματουρία

 

Οξεία σπειραματονεφρίτις                                           Διαταραχές ουροποιητικού

Χρόνια σπειραματονεφρίτις:                                         • Ουρολοίμωξη (μικροβιακή,

  • IgA νεφροπάθεια     ιογενής, παρασιτική)
  • Μεσάγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτις • Νεφρολιθίαση
  • Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτις • Υπερασβεστιουρία
  • Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση • Χημική κυστίτις
  • Μεμβρανώδης νεφροπάθεια • Ξένο σώμα ουρήθρας-κύστης
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος • Υδρονέφρωση
  • Σύνδρομο Goodpasture’s • Αποφρακτική ουροπάθεια
  •   Τραύμα ουροποιητικού

Κληρονομικές νεφροπάθειες                                        • Όγκοι ουροποιητικού

  • Σύνδρομο Alport’s • Παράσιτα (σχιστοσωμίαση)
  • Καλοήθης οικογενής αιματουρία
  • Σύνδρομο Nail-patella Διαμεσοσωληναριακές παθήσεις
  • Νόσος Fabry • Οξεία πυελονεφρίτις
  • Πολυκυστική νόσος νεφρών • Νεφρασβέστωση
  • Μυελώδης κυστική νόσος • Διάμεση νεφρίτις
  • Συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο • Νεφροτοξίνες (βαρέα μέταλλα

σκιαγραφικά, αναλγητικά)

Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο                                  • Οζώδης σκλήρυνση

Πορφύρα Henoch-Schönlein                                          • Οξεία σωληναριακή νέκρωση

Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων

Συστηματική αγγειΐτις                                                   Αγγειακές διαταραχές

Σακχαρώδης διαβήτης                                                   • Θρόμβωση νεφρικής

Αμυλοείδωση                                                                   φλέβας/αρτηρίας

  • Κακοήθης υπέρταση
  • Σύνδρομο καρυοθραύστη
  • Συμφορητική καρδιακή

ανεπάρκεια

 

Αιματολογικές διαταραχές

  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία

(ετερόζυγη/ομόζυγη)

  • Διαταραχές πήξης

 

 

 

Από την παρούσα νόσο θα αναζητηθεί η ύπαρξη φαρυγγίτιδας, οιδήματος, εξανθήματος, αρθαλγίας, δυσουρίας, κοιλιακού άλγους, τραύματος ή επίπονης σωματικής άσκησης.

Από το ατομικό αναμνηστικό θα αναζητηθεί ιστορικό δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, ερυθηματώδους λύκου, κακοήθειας, καρδιοπάθειας, λήψης φαρμάκων.

Από το οικογενειακό αναμνηστικό θα αναζητηθεί ιστορικό αιματουρίας, κώφωσης, νεφρικής ανεπάρκειας, κυστικής νόσου νεφρών, δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, νεφρολιθίασης.

Οι πληροφορίες οι οποίες θα αντληθούν από το λεπτομερές ιστορικό θα κατευθύνουν σε μεγάλο βαθμό προς το αίτιο της αιματουρίας. Έτσι, για παράδειγμα, ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού κατευθύνει στην αναζήτηση θλάσης του νεφρού, ενώ ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού μια με δύο εβδομάδες πριν από την εμφάνιση της αιματουρίας κάνει πιθανή τη διάγνωση της οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας. Επίμονη μικροσκοπική αιματουρία με υποτροπιάζοντα επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας, ιδιαίτερα όταν προηγείται λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού ή γαστρεντερικού, οδηγούν στην πιθανή διάγνωση της IgA νεφροπάθειας. Πόνος στην κοιλιά με τη μορφή κολικού, κατευθύνει τη διαγνωστική σκέψη προς τη λιθίαση, ενώ η ύπαρξη κυστικών ενοχλημάτων, προς την ουρολοίμωξη.

Μετά τη λήψη του λεπτομερούς ιστορικού, πληροφορίες για το αίτιο της αιματουρίας πιθανόν να αντληθούν από τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης. Θα αναζητηθεί κατά την εξέταση της κεφαλής, οίδημα βλεφάρων, δυσμορφία ώτων και φλεγμονή του στοματοφάρυγγα. Από την ακρόαση του θώρακα θα σημειωθεί η ύπαρξη φυσήματος ή καλπαστικού ρυθμού, ενώ πρέπει πάντα να μετριέται η αρτηριακή πίεση και να προσδιορίζεται η εκατοστιαία της θέση ανάλογα με το φύλο την ηλικία και το ύψος του παιδιού. Κατά την εξέταση της κοιλιάς, θα αναζητηθεί η ύπαρξη ψηλαφητής μάζας, ασκίτη, τραύματος ή εκχυμώσεων ενώ θα ελεγχθεί η οσφυϊκή χώρα για τυχόν ευαισθησία. Από το ουροποιογεννητικό σύστημα θα σημειωθεί η ύπαρξη τραύματος, ερεθισμού του περινέου, εκκρίματος ή στένωσης έξω στομίου ουρήθρας. Από την εξέταση των άκρων, θα αναζητηθεί η ύπαρξη οιδήματος ή αρθρίτιδας ενώ από το δέρμα εξανθήματα ή πετέχειες. Πρέπει τέλος, πάντοτε να εκτιμάται η σωματική ανάπτυξη του παιδιού και να προσδιορίζονται οι αντίστοιχες εκατοστιαίες θέσεις.

 

Εργαστηριακός έλεγχος αιματουρίας

 

Μετά την επιβεβαίωση της αιματουρίας, επιβάλλεται λεπτομερής εργαστηριακός έλεγχος για τη διάγνωση του αιτίου που την προκάλεσε. Ο έλεγχος αυτός πρέπει να γίνει βήμα προς βήμα, ανάλογα με τις ενδείξεις και σε καμιά περίπτωση δεν δικαιολογείται πλήρης αρχικός έλεγχος. Πρωταρχικό μέλημα είναι η προσπάθεια προσδιορισμού του ανατομικού επιπέδου της αιματουρίας (σπειραματική ή μη σπειραματική) πράγμα που θα οδηγήσει πιο εύκολα στην τελική διάγνωση.

Γενικά, ενδείξεις σπειραματικής προέλευσης της αιματουρίας είναι: α. Χρώμα ούρων σκούρο κόκκινο ή χροιάς τσαγιού β. Ανεύρεση στο μικροσκόπιο αντιθέτου φάσεως δύσμορφων ερυθρών και γ. Ύπαρξη κυλινδρουρίας ή/και λευκωματουρίας ≥ 2+.

Από την άλλη, η μη σπειραματική αιματουρία χαρακτηρίζεται από την παρουσία εύμορφων ερυθρών στα ούρα (κανονικό σχήμα και μέγεθος), την απουσία κυλίνδρων και συνήθως την απουσία λευκωματουρίας.

Η πρόταση ενός πρακτικού διαγνωστικού αλγόριθμου, για τη βήμα προς βήμα διερεύνηση της αιματουρίας, θα περιορίσει τις άσκοπες, δαπανηρές, αλλά και συχνά επεμβατικές εξετάσεις. Ένας τέτοιος διαγνωστικός αλγόριθμος, για τη διερεύνηση της μακροσκοπικής και της μικροσκοπικής αιματουρίας, προτείνεται στα σχήματα 1 και 2 αντίστοιχα 1.

Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος της αιματουρίας, περιλαμβάνει τη γενική εξέταση ούρων, τη μορφολογία των ερυθρών αιμοσφαιρίων ούρων στο μικροσκόπιο αντιθέτου φάσεως, την καλλιέργεια ούρων, το πηλίκο Ca/Cr ούρων μιας ούρησης, τη γενική ούρων συγγενών α’ βαθμού, τη γενική εξέταση αίματος, την ουρία αίματος και την κρεατινίνη ορού, το υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως, τον έλεγχο διαταραχής πηκτικότητας και τη δοκιμασία δρεπανώσεως.

 

Γενική εξέταση ούρων: Η εξέταση αυτή θα επιβεβαιώσει την αιματουρία και ταυτόχρονα θα δώσει σημαντικές πληροφορίες για την προέλευσή της, αρκεί να εξασφαλισθούν σωστές συνθήκες συλλογής. Προτιμούνται ούρα πρωϊνά τα οποία είναι πυκνά. Συνιστούμε στον ασθενή να αποφύγει τη λήψη πολλών υγρών το προηγούμενο βράδυ και να προτιμήσει να φάει κρέας για να παράγει όξινα ούρα. Τα μέτρα αυτά λαμβάνονται, γιατί το χαμηλό ειδικό βάρος προκαλεί αιμόλυση των ερυθροκυττάρων ενώ η αλκαλοποίηση των ούρων προκαλεί καταστροφή των κυλίνδρων. Οι κύλινδροι αποτελούν μορφώματα από υλικό συγκόλλησης, που αντιπροσωπεύει το εκμαγείο του αυλού ενός ουροφόρου σωληναρίου. Παθογνωμονικοί για αιματουρία σπειραματικής προέλευσης είναι οι αιμορραγικοί κύλινδροι.

Η εξέταση των ούρων πρέπει να γίνεται το αργότερο σε μία ώρα από τη συλλογή τους. Περίπου 10 ml φρέσκου δείγματος ούρων, φυγοκεντρούνται στις 2000 στροφές ανά λεπτό για 5 λεπτά. Ακολούθως, εξετάζεται στο μικροσκόπιο 0,5 ml του ιζήματος 11.

Με τη γενική εξέταση των ούρων μπορεί να διαπιστωθεί και η ύπαρξη λευκώματος. Εάν αυτό διαπιστωθεί, τότε συνιστάται ημιποσοτικός προσδιορισμός σε πρωινό δείγμα ούρων στο οποίο όταν ο λόγος λεύκωμα προς κρεατινίνη ούρων είναι μεγαλύτερος του 0,2 απαιτείται περαιτέρω ποσοτικός προσδιορισμός του λευκώματος στα ούρα 24ώρου. Η παρουσία κυλίνδρων και λευκωματουρίας αποτελούν ισχυρές ενδείξεις σπειραματοπάθειας.

 

Μορφολογία ερυθρών αιμοσφαιρίων ούρων: Η προσπάθεια για εξακρίβωση του επιπέδου της αιματουρίας (σπειραματική ή μη σπειραματική) μελετώντας τη μορφολογία των ερυθρών αιμοσφαιρίων, χρονολογείται από πολύ παλιά. Πρώτοι οι Birch και Fairley το 1979 με τη βοήθεια του μικροσκοπίου αντιθέτου φάσεως (phase contrast) διέκριναν τα ερυθρά των ούρων βάσει της μορφολογίας του σε σπειραματικά και μη σπειραματικά 12. Τα μη σπειραματικής προέλευσης ερυθρά έχουν χαρακτηριστικά των ερυθρών της κυκλοφορίας και είναι ομοιόμορφα σε μέγεθος και σχήμα. Αντίθετα, τα σπειραματικής προέλευσης ερυθρά παρουσιάζουν ετερογένεια στο μέγεθος, είναι ανώμαλα με ασυνήθη σχήματα. Η παρουσία ανώμαλων ερυθρών σε ποσοστό μεγαλύτερο ή ίσο του 80% θέτει τη διάγνωση της σπειραματονεφρίτιδας με ευαισθησία 92% και ειδικότητα 94%. Εντούτοις, η εξέταση αυτή περικλείει μεγάλο βαθμό υποκειμενικότητας, καθόσον υπάρχει άμεση εξάρτηση από την εμπειρία του εξεταστή.

Το 1992 ανακοινώθηκε η ύπαρξη ενός ειδικού τύπου ανώμαλου κυττάρου, του G1 κυττάρου, το οποίο έχει χαρακτηριστικό σχήμα «λουκουμά» (doughnut) 13. Η ανεύρεση G1 κυττάρων σε ποσοστό μεγαλύτερου του 15% θεωρείται παθογνωμονική για σπειραματονεφρίτιδα με ευαισθησία 90,4% και ειδικότητα 97,5%.

Το 1996 ανακοινώθηκαν εργασίες στις οποίες ανιχνεύονται με έμμεσο ανοσοφθορισμό τα ερυθρά των ούρων, τα οποία είναι επικαλυμμένα με την πρωτεΐνη Tamm Horsfall και θεωρούνται σπειραματικής προέλευσης 14. Η γλυκοπρωτεΐνη Tamm Horsfall εκκρίνεται και στα ούρα υγιών ατόμων σε μονομερή μορφή. Σε παθολογικές καταστάσεις πολυμερίζεται στα νοσούντα νεφρικά σωληνάρια. Όταν τα ερυθρά περνούν διαμέσου των νοσούντων σωληναρίων, επικαλύπτονται από την πρωτεΐνη Tamm Horsfall. Η ανεύρεση ερυθρών επικαλυμμένων με την πρωτεΐνη αυτή σε ποσοστό ≥ 60% θέτει τη διάγνωση της σπειραματονεφρίτιδας.

 

Αφού εξαντληθεί η προσπάθεια διάκρισης της αιματουρίας σε σπειραματική ή μη σπειραματική, ο έλεγχος συνεχίζεται βήμα προς βήμα για την εξακρίβωση του αιτίου της.

 

Η καλλιέργεια ούρων θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει την ουρολοίμωξη.

 

Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία αποτελεί αιτία αιματουρίας σε ποσοστό 28-35% των περιπτώσεων. Εκτός της αιματουρίας, οι ασθενείς με ασβεστιουρία, μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της ουρολοίμωξης (κοιλιακό άλγος, δυσουρία, συχνοουρία). Περίπου 15% των παιδιών με υπερασβεστιουρία αναμένεται να αναπτύξουν λιθίαση σε 4-6 χρόνια από τη διάγνωση της.

Το πηλίκο Ca/Cr μιας ούρησης (προτιμάται η δεύτερη πρωινή ούρηση), ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και είναι υψηλότερο στα βρέφη έναντι των μεγαλύτερων παιδιών. Για βρέφη κάτω των 7 μηνών, η ανώτερη τιμή είναι 0,86. Για βρέφη 7-18 μηνών 0,60, για παιδιά 19 μηνών έως 6 ετών 0,42 και για μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες 0,22 15,16. Η ασβεστιουρία πρέπει να επιβεβαιώνεται με προσδιορισμό του ασβεστίου στα ούρα 24ώρου όπου τιμή > 4mg/kg/24ωρο θεωρείται παθολογική 10.

 

Γενική εξέταση ούρων συγγενών πρώτου βαθμού κατευθύνει τη διάγνωση προς καλοήθη οικογενή αιματουρία (νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης) ή κληρονομικές σπειραματονεφρίτιδες (σύνδρομο Alport).

 

Η γενική εξέταση αίματος προσφέρει μερικές φορές χρήσιμες πληροφορίες για τη διάγνωση. Η ύπαρξη για παράδειγμα αναιμίας, λευκοπενίας και θρομβοκυττοπενίας κατευθύνουν στη διάγνωση του ερυθηματώδους λύκου, ενώ η διαπίστωση στο περιφερικό αίμα κατακερματισμένων ερυθρών καθώς και θρομβοκυττοπενίας, προς τη διάγνωση του αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου.

 

Ο προσδιορισμός της ουρίας αίματος και της κρεατινίνης ορού παρέχει ως γνωστό μια γρήγορη εκτίμηση του επιπέδου της νεφρικής λειτουργίας.

 

Το υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως, έχει καθιερωθεί ως η εξέταση εκλογής για την απεικόνιση του ουροποιητικού. Με το υπερηχογράφημα μπορεί να αξιολογηθεί το μέγεθος, το σχήμα και η θέση των νεφρών. Διαγιγνώσκεται με ακρίβεια η κυστική νεφρική νόσος, η νεφρική δυσπλασία, η υδρονέφρωση, η νεφρασβέστωση, η νεφρολιθίαση κ.λπ.

 

Ο έλεγχος πηκτικότητας θα γίνει όταν υπάρχουν ενδείξεις διαταραχής της.

 

Η δοκιμασία δρεπανώσεως τέλος, ενδείκνυται στις περιπτώσεις θετικού οικογενειακού ιστορικού ή συνυπάρχουσας κλινικής εικόνας.

 

Εάν με τη γινόμενη αρχική διερεύνηση δεν διαπιστωθεί η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας, υπέρτασης, πρωτεϊνουρίας, κυλίνδρων, ανώμαλων ερυθρών αιμοσφαιρίων ούρων και το υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως είναι φυσιολογικό, συνιστάται διακοπή περαιτέρω ελέγχου στις περιπτώσεις ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας. Το παιδί παρακολουθείται με γενική εξέταση ούρων ανά μήνα για ένα χρόνο.

 

Στις περιπτώσεις που διαπιστωθούν στοιχεία σπειραματονεφρίτιδας, ο έλεγχος συνεχίζεται με προσδιορισμό του τίτλου αντιστρεπτολυσίνης και της anti-DNAase B, του συμπληρώματος C3, των αντιπυρηνικών και anti-DNA αντισωμάτων, των αντιουδετεροφίλων κυτταροπλασματικών αντισωμάτων (ANCA), των αντισωμάτων έναντι βασικής σπειραματικής μεμβράνης (anti-GBM), τον προσδιορισμό του αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg) και το ακουόγραμμα υψηλών συχνοτήτων.

 

Ο τίτλος αντιστρεπτολυσίνης και η antiDNAase B, δεικνύουν προηγηθείσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη στο φάρυγγα ή το δέρμα αντίστοιχα, στις περιπτώσεις υπόνοιας οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας 10. Αξίζει εντούτοις να τονιστεί ότι περίπου 30% των παιδιών μπορεί να παρουσιάζουν φυσιολογικά αυξημένο τίτλο αντιστρεπτολυσίνης, χωρίς όμως ιστορικό πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

 

Χαμηλό τρίτο κλάσμα του συμπληρώματος (C3), απαντάται στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, τη μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, καθώς και στη νεφρίτιδα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Χαμηλά επίπεδα C3 πέραν των 8 εβδομάδων, υποδηλώνουν μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα ή νεφρίτιδα ερυθηματώδους λύκου 10.

 

Τα αντιπυρηνικά και τα antiDNA αντισώματα δηλώνουν όπως είναι γνωστό την παρουσία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου 10.

 

Τα αντιουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αντισώματα (ANCA), διακρίνονται ως γνωστό στα κυτταροπλασματικά (c-ANCA) και στα περιπυρηνικά (p-ANCA). Τα     c-ANCA θεωρούνται ειδικά για την κοκκιωματώδη νόσο του Wegener, ενώ τα         p-ANCA για την οζώδη πολυαρτηρίτιδα 17,18.

 

Τα αντισώματα έναντι της βασικής σπειραματικής μεμβράνης (antiGBM), θα διαγνώσουν το σύνδρομο Goodpasture ή τη νόσο αντισωμάτων έναντι της βασικής μεμβράνης 17.

 

Ο έλεγχος για αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg), γίνεται για αποκλεισμό χρόνιας ηπατίτιδας Β, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μεμβρανοϋπερπλαστικού τύπου σπειραματονεφρίτιδα 19.

 

Ο έλεγχος των ανοσοσφαιρινών, ιδιαίτερα της IgA, αν και γίνεται στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν φαίνεται να βοηθά τη διαγνωστική προσπέλαση της αιματουρίας. Ιδιαίτερα στην IgA νεφροπάθεια ή στη νεφρίτιδα της πορφύρας Henoch-Schönlein, μπορεί να έχουμε άνοδο της IgA ανοσοσφαιρίνης, η οποία όμως δεν είναι διαγνωστική.

 

Το ακουόγραμμα υψηλών συχνοτήτων είναι απαραίτητο για τη διάγνωση του συνδρόμου Alport έστω και αν έχουμε αρνητικό οικογενειακό ιστορικό, λόγω της υψηλής συχνότητας αυτόματων μεταλλάξεων 20.

 

Εάν ο μέχρι τώρα γινόμενος εργαστηριακός έλεγχος δεν τεκμηριώσει την αιτία της αιματουρίας, ή εάν υπάρχουν ενδείξεις πιθανών ανατομικών ανωμαλιών, τότε η διερεύνηση θα ολοκληρωθεί με την απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων, κύστεως, την κυστεοουρηθρογραφία, το ραδιοϊσοτοπικό έλεγχο, την ενδοφλέβια πυελογραφία, την αξονική ή μαγνητική τομογραφία, τη νεφραγγειογραφία, την κυστεοσκόπηση και τη βιοψία νεφρού.

 

Η απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων, κύστεως, γίνεται στις περιπτώσεις υπόνοιας λιθίασης. Εάν η ακτινογραφία είναι αρνητική αλλά υπάρχει υπόνοια λιθίασης (λίθος ακτινοδιαπερατός), τότε η επιβεβαίωση θα γίνει με το υπερηχογράφημα ή σπανιότερα με την αξονική τομογραφία.

 

Στις περιπτώσεις που αναφέρεται ιστορικό ουρολοίμωξης και δεν έχει γίνει απεικονιστικός έλεγχος του ουροποιητικού, συνιστάται ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία για αποκλεισμό κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης και συγγενών ανωμαλιών της κύστης και της ουρήθρας. Το στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA), γίνεται για εκτίμηση της συνεισφοράς στη νεφρική λειτουργία κάθε νεφρού χωριστά και για τη διαπίστωση ουλών. Το δυναμικό σπινθηρογράφημα (DTPA, MAG3), γίνεται για άντληση πληροφοριών για την απεκκριτική ικανότητα του ουροποιητικού.

 

Η ενδοφλέβια πυελογραφία έχει ένδειξη στην υποτροπιάζουσα αιματουρία στην οποία ο λοιπός έλεγχος απέβη αρνητικός και στις συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού, οι οποίες έχουν εντοπισθεί με το υπερηχογράφημα, όπως για παράδειγμα το διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα.

 

Η αξονική τομογραφία γίνεται κυρίως για τη διερεύνηση της δομής και της έκτασης μιας διαπιστωθείσας μάζας π.χ. όγκος του Wilm΄s. Η αξονική τομογραφία θα γίνει επίσης σε ένα παιδί με ιστορικό πρόσφατου κοιλιακού τραύματος και αιματουρίας (μακροσκοπικής ή μικροσκοπικής με αριθμό ερυθρών > 50 ΚΟΠ) για αποκλεισμό κάκωσης του ουροποιητικού 21. Η μαγνητική τομογραφία γίνεται στις περιπτώσεις όπου χρειάζονται επιπλέον πληροφορίες για μια ενδονεφρική μάζα.

 

Η νεφροαγγειογραφία γίνεται στις περιπτώσεις υποτροπιάζουσας μακροσκοπικής αιματουρίας, όταν ο υπόλοιπος έλεγχος απέβη αρνητικός, για διάγνωση αγγειακών ανωμαλιών του αγγειακού δικτύου των νεφρών.

 

Η κυστεοσκόπηση, γίνεται στις περιπτώσεις όπου στην κυστεογραφία ή στην ενδοφλέβια πυελογραφία παρατηρείται έλλειμμα πληρώσεως στην ουροδόχο κύστη και τίθεται η υποψία πολύποδα, λιθίασης ή νεοπλάσματος της κύστης. Επίσης, γίνεται εν θερμώ, στις περιπτώσεις υποτροπιάζουσας μακροσκοπικής αιματουρίας, για τον εντοπισμό του αιμορραγούντος νεφρού όπου διακρίνεται η αιμορραγία από το σύστοιχο ουρητηρικό στόμιο 10.

 

Όταν ο πιο πάνω έλεγχος δεν τεκμηριώσει τη διάγνωση της αιματουρίας, τότε πρέπει να συζητηθεί το ενδεχόμενο βιοψίας νεφρού.

Η βιοψία νεφρού, εντούτοις, είναι μια επεμβατική μέθοδος με όχι σπάνιες επιπλοκές και επομένως πρέπει να αποφασίζεται όταν θεωρείται βέβαιο ότι οι πληροφορίες που θα προκύψουν θα διαγνώσουν το αίτιο της αιματουρίας, θα καθορίσουν τη θεραπεία και την πρόγνωση της νόσου. Το υλικό της βιοψίας πρέπει να μελετάται και με τις 3 κλασικές μεθόδους, που είναι το φωτομικροσκόπιο, ο ανοσοφθορισμός και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Οι κυριότερες ενδείξεις βιοψίας νεφρού φαίνονται στον πίνακα 3 22.

 

Πίνακας 3. Ενδείξεις βιοψίας νεφρού

 

  • Αιματουρία + Λευκωματουρία + Υπέρταση
  • Αιματουρία ή/και λευκωματουρία με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία
  • Χαμηλό συμπλήρωμα C3 για χρονικό διάστημα πέραν των 2 μηνών
  • Παρουσία μικροσκοπικής και μακροσκοπικής αιματουρίας > 1 χρόνο
  • Λευκωματουρία πέραν των 6 μηνών
  • Αιματουρία με πτώση ακουστικής οξύτητας
  • Μικροσκοπική αιματουρία > 1 χρόνο (σχετική ένδειξη)

 

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Η εμφάνιση αιματουρίας σε ένα παιδί μπορεί να είναι μια απλή και καλοήθης διαταραχή ή σπανιότερα μπορεί να οφείλεται σε σύνθετα και απειλητικά για τη ζωή του ασθενούς αίτια.

Οι πολλές αιτίες που δυνητικά μπορούν να προκαλέσουν αιματουρία, απαιτούν όπως ο γιατρός είναι γνώστης των συχνότερων από αυτών που εμφανίζονται στην παιδική ηλικία.

Επιβάλλεται προσεκτική προσέγγιση για άντληση πληροφοριών από το λεπτομερές ιστορικό, τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης και του αρχικού εργαστηριακού ελέγχου. Τα ευρήματα αυτά θα καθοδηγήσουν τον περαιτέρω έλεγχο, ο οποίος θα οδηγήσει στην τελική διάγνωση και ο οποίος πρέπει να εξατομικεύεται και σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να είναι κοινός για όλους τους ασθενείς.

 

 

 

 

 

      ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. Moxey-Mims M. Hematuria and proteinuria. In: Kher K, Schnaper HW, Makker SP. editors. Clinical Pediatric Nephrology, second edition 2007;129-141.
  2. Diven S, Travis L. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000;14:65-72.
  3. Dodge WF, West EF, Smith EH, Bunce H. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history. J Pediatr 1976;88:327-347.
  4. Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies O. et al. Microscopic hematuria in schoolchildren: epidemiology and clinicopathologic evaluation. J Pediatr 1979;95:676-684.
  5. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE. Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics 1977;59:557-561.
  6. Feld LG, Waz WR, Perez LM, et al. Hematuria: An integrated medical and surgical approach. Pediatr Clin North Am 1997;44:1191-1210.
  7. Fitzwater DS, Wyatt RJ. Hematuria. Pediatr Rev 1994;15:102-109.
  8. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol 2010 Apr;7(4):189-94.
  9. Parekh DJ, Pope JC 4th , Adams Wc, et al. The association of an increase urinary calcium-to-creatinine ratio, and asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. J Urol 2002 Jan;167(1):272-74.
  10. Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am 2001 Dec;48(6):1519-37.
  11. Meadow SR. Hematuria. In: Postlethwaite RJ (ed). Clinical Paediatric Nephrology, 2nd ed. Butterworth-Heinemann. Oxford 1994:1-14.
  12. Birch DF, Fairley KF. Hematuria: glomerular or non glomerular? Lancet 1979;11:845-46.
  13. Tomita M, Kitamoto Y, Nakayama M. A new morphological classification on urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol 1992;37(2):84-89.
  14. Atsushi F, Hivoyuki K. Determing the origin of hematuria by immunocytochemical staining of erythrocytes in urine for tam-horsfall protein. J Urol Jan 1996;155:248-51.
  15. Sargent J, Stukel T, Kresel J, et al. Normal values for random urinary calcium to creatinine ratio in infancy. J Pediatr 1993;123(3):393-97.
  16. Kruse K, Kracht U, Kruse U. Reference values for urinary excretion and screening for hypercalciuria in children and adolescents. Eur J Pediatr 1984;143:25-31.
  17. McPherson R. Serologic evaluation of renal status. Clin Lab Med 1993;13:69-83.
  18. Falk R. ANCA associated renal disease. Kidney Inter 1990;38:998-1010.
  19. Ora Yadin. Hematuria in children. Ped Ann 1994;23(9):474-85.
  20. Kashtan CE. Alport syndromes: phenotypic heterogeneity of progressive hereditary nephritis. Pediatr Nephrol 2000;14:502-12.
  21. Morey AF, Bruce JE, McAninch JW. Efficacy of radiographic imaging in pediatric blunt renal trauma. J Urol 1996;156:2014-18.
  22. Renal biopsy in children with asymptomatic hematuria or proteinuria: survey of pediatric nephrologists. Pediatr Nephrol 1993;7:441-43.