Από Μόνικα Μιχαηλίδου παιδίατρο

Αιτιολογία

Ο Κοκίτης οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκίτη (Bordetella pertussis), ο οποίος είναι Gram αρνητικό βακτηρίδιο, που παράγει τοξίνες που θεωρούνται υπεύθυνες για τα συμπτώματα της νόσου. Οι κυριότερες από αυτές είναι η κοκιτική τοξίνη ή παράγοντας που διεγείρει τα λεμφοκύτταρα (Lymphocytosis Promoting Factor-LPF), η νηματοειδής αιμοσυγκολλητίνη (Filamentous Hemagglutinin-FHA), η τραχειακή κυτταροτοξίνη, ο δερμονεκρωτικός παράγοντας, η αδενυλική κυκλάση και τα συγκολλητινογόνα.

Μετάδοση

Μεταδίδεται κυρίως:
· με τα σταγονίδια που εκπέμπονται με το βήχα από τους ασθενείς και
· πολύ σπάνια έμμεσα με προσφάτως μολυσμένα αντικείμενα.

Ο αιμόφιλος του κοκίτη απομονώνεται από τις εκκρίσεις του ρινοφάρυγγα κατά το καταρροϊκό και το παροξυσμικό στάδιο της νόσου. Η μεταδοτικότητα επομένως της νόσου αρχίζει με την εμφάνιση των καταρροϊκών συμπτωμάτων και διαρκεί μέχρι και τρεις εβδομάδες μετά την έναρξη του παροξυσμικού σταδίου. Μετά την 6η εβδομάδα δεν μεταδίδεται η νόσος, ακόμα κι αν ο ασθενής έχει έντονο παροξυσμικό βήχα. Η μεταδοτικότητα της νόσου μπορεί να αναστείλει με την χορήγηση ερυθρομυκίνης για μια εβδομάδα.

Παθογένεια

Ο αιμόφιλος του κοκίτη προσκολλάται στο κροσσωτό επιθήλιο των αναπνευστικών οδών με τη βοήθεια της κοκιτικής τοξίνης, της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης και των συγκολλητινογόνων, γεγονός που οδηγεί στην κινητοποίηση των πνευμονικών μακροφάγων. Η κοκιτική τοξίνη εμποδίζει τη συγκέντρωση των μακροφάγων στο σημείο που εγκαταστάθηκε το μικρόβιο, ενώ η αδενυλική κυκλάση παρεμποδίζει τη λειτουργικότητα των μακροφάγων με αποτέλεσμα τον τοπικό πολλαπλασιασμό του αιμόφιλου. Τονίζεται ότι ο αιμόφιλος του κοκίτη δεν προκαλεί μικροβιαιμία. Η κοκιτική τοξίνη αυξάνει την παραγωγή λεμφοκυτταρων, διεγείρει τα β κύτταρα του παγκρέατος που υπερεκκρίνουν ινσουλίνη και αυξάνει την κυτταρική ευαισθησία στην ισταμίνη και τη σεροτονίνη, δράσεις που ευθύνονται για πολλές από τις συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου.

Επιδημιολογία

Ο κοκίτης ενδημεί σε όλο τον κόσμο. Κάθε 3-5 χρόνια παρουσιάζονται μικρές ή μεγάλες επιδημίες εξάρσεις της νόσου. Ο συστηματικός εμβολιασμός έχει μειώσει σημαντικά την νοσηρότητα της νόσου.

Ανοσία

Η νόσος αφήνει πρακτικά ανοσία που διαρκεί για όλη τη ζωή. Μόνο κατά τα γεράματα μπορεί να ξανανοσήσει κάποιο άτομο.

Ο κοκίτης προσβάλλει ακόμη και τα νεογνά άνοσων μητέρων, γιατί τα αντισώματα του κοκίτη δεν μεταφέρονται σε ικανοποιητική ποσότητα δια μέσω του πλακούντα στο έμβρυο.

Αντίθετα με τη φυσική νόσηση, το εμβόλιο προκαλεί ανοσία που μετά 3 χρόνια αρχίζει να φθίνει και μετά από 12 χρόνια παύει να υπάρχει, γιατί δεν προκαλεί σημαντική αύξηση των ειδικών IgM και IgA αντισωμάτων.

Κλινική εικόνα

Ο χρόνος επώασης, δηλαδή ο χρόνος μεταξύ της επαφής του ατόμου με τον ιό και της εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων, κυμαίνεται 5-21 μέρες, είναι όμως συνήθως 7-14 ημέρες. Η κλινική πορεία της νόσου περιλαμβάνει τρία στάδια, το πρόδρομο ή καταρροϊκό, το παροξυσμικό και το στάδιο της ανάρρωσης (αποδρομής).

Καταρροϊκό στάδιο

Διαρκεί 1-2 εβδομάδες και χαρακτηρίζεται από συμπτώματα λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, όπως καταρροή, υπεραιμία των επιπεφυκότων, δακρύρροια, βήχα άτυπο, ερεθιστικό, ξερό, αρχικά νυχτερινό και ελαφρό πυρετό.

Παροξυσμικό στάδιο

Διαρκεί περίπου 2-6 εβδομάδες. Τα επεισόδια του βήχα γίνονται συχνότερα, εντονότερα και κατά παροξυσμικούς, παίρνουν δηλαδή σπασμωδικό (κοκιτικό) χαρακτήρα (χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση του κοκίτη). Οι παροξυσμοί του βήχα επαναλαμβάνονται στις ελαφρές μορφές 4-5 φορές την ημέρα, ενώ στις βαριές μέχρι και 40 φορές

Ο παροξυσμός του βήχα αρχίζει με απότομη εισπνοή, στη συνέχεια παρατηρούνται 5-10 ταχείες βηχικές ώσεις, που ακολουθούνται από απότομη έντονη και δύσκολη εισπνοή κατά την οποία ακούγεται και χαρακτηριστικός σιγμός (εισπνευστικός συριγμός) που οφείλεται σε σπασμό της γλωττίδας. Η ίδια μορφή του βήχα επαναλαμβάνεται και στις κατά σειρά επόμενες εκπνοές, μέχρι ότου τελικά το παιδί αποβάλλει ποσότητα παχύρρευστης βλέννας, οπότε λήγει ο παροξυσμός του βήχα, ακολουθούμενος συνήθως από εμετό.

Από το βήχα, το πρόσωπο είναι εξέρυθρο ή κυανωτικό, τα βλέφαρα του ασθενούς είναι πρησμένα (οιδηματώδη), τα μάτια κατακόκκινα και υγρά (δακρύρροια), η γλώσσα είναι προς τα έξω και υπάρχει σιελόρροια και διάταση των φλεβών του τραχήλου, ενώ έκφραση του προσώπου του παιδιού είναι ανήσυχη, ιδιαίτερα όταν αντιλαμβάνεται ότι επέρχεται παροξυσμός. Αμέσως μετά το τέλος του παροξυσμού το παιδί παρουσιάζει έντονη καταβολή των δυνάμεων η οποία παρέρχεται μετά από λίγο χρόνο Στα νεογνά και βρέφη αντί του εισπνευστικού συριγμού προβάλλουν οι κρίσεις άπνοιας και κυάνωσης και στο τέλος του παροξυσμού οι εμετοί.

Στάδιο ανάρρωσης ή αποδρομής

Διαρκεί 2-3 εβδομάδες. Οι παροξυσμοί γίνονται ηπιότεροι και αραιότεροι και τελικά σταματούν, ενώ σε μερικούς ασθενείς εξακολουθεί να υπάρχει ήπιος βήχας για μερικούς μήνες (ιδιαίτερα τους χειμερινούς).

Κατά κανόνα ο κοκίτης δεν συνοδεύεται από πυρετό και γι′ αυτό η παρουσία του υποδηλώνει την ύπαρξη επιπλοκής.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι πολλές, η βαρύτητα τους αντιστρόφως ανάλογη με την ηλικία του αρρώστου, είναι συχνότερες στα βρέφη και τα εξασθενημένα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το Κ.Ν.Σ.

1) Αναπνευστικό σύστημα
Η πνευμονία αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή, στην οποία οφείλεται το 90% των θανάτων από κοκίτη σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 ετών. Η πνευμονία οφείλεται είτε στον ίδιο τον αιμόφιλο του κοκίτη είτε συχνότερα, σε δευτεροπαθείς επιμολύνσεις με άλλα μικρόβια (π.χ. αιμοφιλο της γρίπης, πνευμονιόκοκκο) μπορεί να προκαλέσει μεσοπνευμόνιο ή υποδόριο εμφύσημα ή και πνευμοθώρακα.

Άλλες επιπλοκές της νόσου από το αναπνευστικό σύστημα είναι

· η ατελεκτασία που είναι αποτέλεσμα της απόφραξης των βρόγχων από βύσματα παχιάς βλέννας.
· η βρογχεκτασία, η οποία και παραμένει.
· το μεσοπνευμόνιο, το υποδόριο εμφύσημα και ο πνευμοθώρακας, που είναι αποτέλεσμα ρήξης των κυψελίδων κατά τη διάρκεια του παροξυσμού απόφραξης

2) Κεντρικό νευρικό σύστημα

Η πιο συνηθισμένη, αλλά και βαρύτατη επιπλοκή είναι η κοκιτική εγκεφαλοπάθεια, που προσβάλλει κυρίως βρέφη και εκδηλώνεται με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά ευρήματα και κώμα.

Οφείλεται σε:
α) εγκεφαλική αιμορραγία, από αύξηση της ενδοκράνιας φλεβικής πίεσης κατά τον παροξυσμό του βήχα,
β) εγκεφαλική ανοξία, αποτέλεσμα της άπνοιας του κοκιτικού βήχα και
γ) βλάβη του εγκεφάλου από άμεση δράση της κοκιττικής τοξίνης.

Η κοκιτική εγκεφαλοπάθεια πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τους πυρετικούς σπασμούς και τους σπασμούς από μεταβολικές διαταραχές που συνοδεύουν τη νόσο, όπως είναι

α) η υπογλυκαιμία από τη δράση της κοκιτικής τοξίνης,

β) η τετανία από τη μεταβολική αλκάλωση (συχνοί εμετοί) και

γ) η υπονατριαιμία από παράδοξη έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης.

Άλλη επιπλοκή από το ΚΝΣ είναι η ενδοκοιλιακή ή η υπαραχνοειδής αιμορραγία, που είναι αποτέλεσμα ρήξης εγκεφαλικών αγγείων κατά τη διάρκεια του παροξυσμού.
· Μετά την αποδρομή της νόσου μπορεί να παραμείνουν μόνιμα νευρολογικά προβλήματα, όπως διαταραχές της ακοής, του λόγου, καθώς και διανοητική καθυστέρηση.

3) Άλλες επιπλοκές του κοκίτη είναι:
· Η υπογλυκαιμία που αποτελεί επίσης σοβαρή επιπλοκή της νόσου,
· οι ρινικές επιστάξεις που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του παροξυσμού,
· τα αιματώματα του σκληρού και κάτω από το βολβικό επιπεφυκότα στους οφθαλμούς
· η ρήξη ή ο τραυματισμός του χαλινού της γλώσσας,
· οι κήλες,
· η πρόπτωση του ορθού και
· οι διαταραχές της θρέψης.

Διάγνωση

Η διάγνωση στις τυπικές μορφές της νόσου βασίζεται στη χαρακτηριστική κλινική εικόνα και το ιστορικό της επαφής με ασθενή. Γενικά βήχας που παρατείνεται πέραν από 2-3 εβδομάδες θέτει υποψία κοκίτη.

Σε άτυπες περιπτώσεις τη διάγνωση διευκολύνει ο εργαστηριακός έλεγχο, ο οποίος συνίσταται:

1) Μέτρηση αριθμού και τύπος λευκοκυττάρων

Η αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων τα οποία φθάνουν τα 20.000-50.000/mm3 και η επικράτηση των λεμφοκυττάρων έως 80% στο τέλος του καταρροϊκού σταδίου και σε όλο το παροξυσμικό στάδιο αποτελούν χαρακτηριστικά ευρήματα της νόσου.

2) Απομόνωση του αιμόφιλου του κοκίτη

· Η διάγνωση της νόσου τεκμηριώνεται μόνο με την απομόνωση του αιμόφιλου του κοκίτη κατά τα αρχικά στάδια της νόσου σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων (μέθοδος Bordet- Gengou με ευαισθησία 80% αν τηρηθούν οι σωστές συνθήκες συλλογή δειγμάτων, όπως πρώιμη και επανειλημμένη λήψη δειγμάτων πριν από την χορήγηση αντιβιοτικών, χρήση στυλεού με Dacron ή με calcium alginate και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι).
· Η τεχνική του έμμεσου ανoσoφθopισμού σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκρίσεων έχει μεγάλη ευαισθησία, αφού ανιχνεύει το νεκρό αιμόφιλο, δεν τεκμηριώνει όμως τη διάγνωση, γιατί δεν έχει μεγάλη ειδικότητα. Αφού θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα με τον αιμόφιλο του κοκίτη (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica).

3) Ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων

Η διάγνωση του κοκίτη γίνεται και με την ανίχνευση στον ορό του αίματος των ειδικών IgM, IgG και IgA αντισωμάτων κατά της κοκιτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης στην οξεία φάση της νόσου και στην ανάρρωση. Το μειονέκτημα των ορολογικών μεθόδων είναι ότι θετικοποιούνται συνήθως μετά την 6η εβδομάδα της νόσου και ότι δεν έχουν μεγάλη ειδικότητα.

4) Τελευταία αναπτύσσονται μέθοδοι ανίχνευσης γονιδιώματος του αιμόφιλου του κοκίτη με την τεχνική υβριδισμού DNA.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:
· τη χρόνια βρογχιολίτιδα,
· την τραχειοβρογχίτιδα,
· την οξεία καταρροϊκή λαρυγγίτιδα,
· την ινοκυστική νόσο,
· την ύπαρξη ξένου σώματος στην τραχεία και τους βρόγχους.
· το βρογχικό άσθμα,
· τη φυματιώδη πυλαία αδενίτιδα και γενικά
· λοιμώξεις των ανώτερων και κατώτερων αναπνευστικών οδών από αδενοϊούς, από αιμόφιλο του παρακοκίτη, από αιμόφιλο bronchioseptica, από το μυκόπλασμα της πνευμονίας, από τον αιμόφιλο της γρίππης και από τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας.

Θεραπεία

Η ερυθρομυκίνη σε δόση 50 mg/ kg βάρους σώματος /24ωρο για 14 μέρες αποτελεί φάρμακο εκλογής για την αποστείρωση του ρινοφάρυγγα από τον αιμόφιλο του κοκίτη. Η χορήγηση της δεν μειώνει τη διάρκεια του παροξυσμικού σταδίου, αλλά μειώνει το χρόνο μετάδοσης της νόσου σε 3-4 μέρες και βελτιώνει την πορεία της αν δοθεί στο καταρροϊκό στάδιο. Η τετρακυκλίνη και η χλωραμφαινικόλη δρουν επίσης κατά του αιμόφιλου του κοκίτη.

Τα νεογνά και τα βρέφη πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο όπου εξασφαλίζεται η κάλυψη των θρεπτικών τους αναγκών (σε ανάγκη και με ρινογαστρικό καθετήρα), ρυθμίζεται το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών, απομακρύνονται με αναρρόφηση τα εκκρίματα από τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς και χορηγείται οξυγόνο, ενώ τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να νοσηλευθούν στο σπίτι. Τα παιδιά, ανεξάρτητα από την ηλικία τους, πρέπει να τρέφονται με πολλά μικρά γεύματα.

Η σαλβουταμόλη σε δόση 0,3 – 0,5 mg/kg βάρους σώματος μειώνει τη συχνότητα, την ένταση και τη διάρκεια των παροξυσμών του βήχα. γιατί αναστέλλει την καταστροφή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος; που προκαλεί η νόσος με τη διέγερση των β2 υποδοχέων της τραχείας και των μεγαλύτερων βρόγχων, που αποτελούν τις κύριες θέσεις δράσεως των τοξινών του αιμόφιλου.

Τα κορτικοειδή συνιστώνται από αρκετούς σε βαριές περιπτώσεις κοκίτη, ιδιαίτερα σε βρέφη σε δόση 2 mg πρεδνιζόνης /kg β.σ. /24ωρο για 10 μέρες. Μπορούν να μειώσουν τη διάρκεια και τη βαρύτητα του παροξυσμικού σταδίου.

Η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης για προφύλαξη ή θεραπεία είναι άσκοπη.

Πρόγνωση – Πρόληψη

Εξαρτάται από την ηλικία. Η θνητότητα υπολογίζεται οε 0,2% για τα βρέφη (ηλικίας μικρότερης των 5 μηνών), ενώ για τα μεγαλύτερα παιδιά είναι πολύ μικρότερη. Η πνευμονία είναι η κυριότερη θανατηφόρα επιπλοκή της νόσου.

Ο συστηματικός εμβολιασμός μπορεί και έχει μειώσει σημαντικά την νοσηρότητα της νόσου.

Μέτρα πρόληψης σε περιπτώσεις επιδημίας
Σε επιδημία κοκίτη ο εμβολιασμός επιβάλλεται να αρχίζει στη νεογνική ηλικία μετά τις δύο πρώτες εβδομάδες της ζωής και να συντομεύεται το μεσοδιάστημα μεταξύ των δόσεων σε ένα μήνα(κανονικά αρχίζει τον 2ο μήνα της ζωής και το μεσοδιάστημα μεταξύ των δόσεων σε 2 μήνες).

Παιδί που δεν έχει ή έχει ατελώς εμβολιασθεί (λιγότερες από 3 δόσεις) και έλθει σ’ επαφή με πάσχοντα πρέπει να πάρει ερυθρομυκίνη σε δόση 40-50 mg/kg β.σ. τη μέρα για 2 εβδομάδες. Εμβολιασμένο παιδί μικρότερο των 7 ετών κάνει εμβολιασμό σε επαναληπτική δόση αν έχουν περάσει 3 χρόνια μετά τον τελευταίο εμβολιασμό.

RSS
Follow by Email
Facebook
Facebook